LEMBAR KUISIONER

“WASTING”
PADA IBU BALITA DI
SURABAYA TAHUN 2022
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama responden :
Alamat :
Usia :
Usia Balita :

Menyatakan ketersediaan untuk dijadikan sebagai responden penelitian Mahasiswa

Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Surabaya dengan judul “Hubungan
Pengetahuan Gizi Dengan Kejadian Stunting”. Penelitian ini akan dilakukan secara
wawancara kepada ibu dari balita. Jika ibu berkenan diwawancarai maka wawancara akan
berlangsung sekitar 10 menit.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 26 Agustus 2022

Peneliti Responden,

(Sabrinna Putri Salsabilla) (……………………………)

NIM : P27835121045
 LEMBAR KUISIONER
WASTING PADA IBU BALITA DI SURABAYA TAHUN 2022

IDENTITAS PENGUMPUL DATA

Nama Pengumpul Data
Tanggal Pengumpulan Data

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

IDENTITAS AYAH
Nama Ayah
Umur
Alamat
Pendidikan ☐ Tidak tamat SD/MI ☐ Tamat SMA/MA
☐ Tamat SD/MI ☐ Tamat D1, D2, D3
☐ Tamat SMP/MTs ☐ Tamat D4/PT
Pekerjaan ☐ Tidak Bekerja ☐ Petani/Buruh Tani
☐ PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD ☐ Nelayan
☐ Pegawai Swasta ☐ Buruh/Supir/Ojek/Pembantu
☐ Wiraswasta ☐ Lainnya……….
IDENTITAS IBU
Nama Ibu
Pendidikan ☐ Tidak tamat SD/MI ☐ Tamat SMA/MA
☐ Tamat SD/MI ☐ Tamat D1, D2, D3
☐ Tamat SMP/MTs ☐ Tamat D4/PT
Pekerjaan ☐ Tidak Bekerja ☐ Petani/Buruh Tani
☐ PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD ☐ Nelayan
☐ Pegawai Swasta ☐ Buruh/Supir/Ojek/Pembantu
☐ Wiraswasta ☐ Lainnya……….
Umur
IDENTITAS BALITA DAN RIWAYAT PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR
Nama Balita
Umur / Tanggal Lahir
PENYAKIT INFEKSI : YA TIDAK
1. Apakah dalam 3 bulan terakhir pernah menderita sakit diare?
2. Apakah dalam 3 bulan terakhir pernah menderita sakit ispa?
3. Apakah dalam 3 bulan terakhir pernah menderita sakit
pneumonia?
4. Apakah dalam 3 bulan terakhir pernah didiagnosa flek
paru/batuk lebih dari 2 minggu?
5. Apakah dalam 3 bulan terakhir pernah menderita sakit campak?
6. Apakah dalam 3 bulan terakhir pernah menderita sakit cacingan?
PENGETAHUAN RESPONDEN
a. Pernah
Apakah ibu pernah mendengar tentang wasting?
b. Tidak Pernah

a. Petugas kesehatan
b. TV/Radio
Dimana sebelumnya ibu pernah mendengar tentang wasting?
c. Internet
d. Teman/Keluarga/Tetangga
a. Kondisi ketika berat badan anak
menurun, sangat kurang
b. Kondisi ketika tinggi badan anak
Wasting adalah tidak sesuai dengan usianya
c. Kondisi Ketika anak memiliki
indeks massa tubuh dibawah
normal
a. BB tidak naik 2 kali
Bagaimana ibu mengenali ciri anak wasting? b. Kurus
c. Pendek
a. Kurang Gizi
Anak yang tampak memiliki tulang yang terlihat begitu menonjol
b. Wasting
dapat dicurigai mengalami
c. Sakit Tulang
SIKAP RESPONDEN
PERNYATAAN SETUJU TIDAK SETUJU
Faktor keluarga baik dari segi lingkungan, ekonomi, maupun
kebiasaan sangat penting bagi pertumbuhan anak
Wasting dapat dicegah mulai dari proses kehamilan ibu
Konsumsi pangan sangat dapat memperbaiki kondisi anak wasting
Wasting dapat berlanjut hingga anak dewasa
Wasting bisa mempengarhui keturunan anak
TINDAKAN RESPONDEN
PERNYATAAN YA TIDAK
Ibu memberikan kolustrum pada anak selama beberapa hari setelah
melahirkan
Ibu memberikan ASI ekskulif hingga bayi berusia 6 bulan
Umur anak pertama kali diberi makan selain ASI pada usia ≥ 6 bulan
Anak diberi minum lain / makanan umat pada bayi sebelum berusia 6
bulan
Anak dibiasakan makan makanan utama minimal 3 kali sehari
Anak dibiasakan makan sumber protein nabati setiap hari
Anak dibiasakan makan sumber protein hewani setiap hari
Anak minum susu botol/formula minimal 1× sehari
Anak diberi makan buah – buahan / sayuran tiap hari

Anak dibiasakan makan teratur

Anak disediakan menu makanan lengkap setiap hari
Anak biasa makan nasi dan sayuran saja, atau nasi dan lauk pauk saja
setiap hari
Anak selalu disuapi saat tidak nafsu makan
Anak dibiarkan tidak makan sampai anak meminta sendiri (ditunggu
sampai anak minta makan karena lapar)
Selama 12 bulan terakhir, apakah anak menerima bantuan Program
PMT (Pemberian Makanan Tambahan)
Selama 12 bulan terakhir, apakah anak menerima bantuan PMT
biskuit program?
Keluarga / pengasuh mencuci tangan dengan sabun setiap kali habis
membersihkan BAB anak
Keluarga / pengasuh segera mengatasi bila anak diare (probing cara
mengatasi)
Keluarga / pengasuh membiasakan mencuci tangan dengan sabun
setelah BAB
Keluarga / pengasuh membiasakan anak cuci kaki sebelum tidur
Keluarga / pengasuh meminta anak gosok gigi sebelum tidur
Keluarga / pengasuh mencuci tangan sebelum dan setelah mengola /
memberikan makanan kepada anak
Keluarga / pengasuh meminta anak mencuci tangan dengan sabun
sebelum / sesudah makan
Keluarga / pengasuh memeriksa kuku dan menggunting kuku anak
minimal sekai seminggu
Keluarga / pengasuh memeriksa dan menjaga kebersihan telinga anak
minimal sekali seminggu
Keluarga / pengasuh menyediakan sandal / alas kaki untuk digunakan
anak saat keluar rumah