Formulir Dietary History (Individu)

Nama Subjek : Tn. Joko boywanto Tanggal Wawancara : 20-03-2023

Umur : 54 tahun Pewawancara : Akbar vyko
Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Madiun

Porsi Yang
Minggu Pengamatan
Dikonsumsi
Porsi
Waktu Makan Jenis Makanan
Acuan
I II III IV V VI VI

Sedang

Besar
Kecil

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Pagi Nasi 1P (200g) 2 5 0 S K K S S S S
Ayam goreng 1P (50g) 0 4 0 S S S S
Sayur sup 1P (75g) 0 2 0 S S
Lalapan 1P (50) 0 0 1 B
Sarden 1P (70g) 0 2 0 s s
10.00 Roti sus 1P (25g) 0 1 0 S
(Selingan) Buah Apel 1BHS 0 2 0 S S
(120g)
Salak 1BHB 0 0 2 B B
(70g)
melon 1PTG 0 0 1 B
(100g)
Siang Nasi 1P (200g) 3 4 0 S S S K S K K
Tumis kangkung 1P (75g) 0 1 0 S
Tempe goreng 1P (50g) 0 0 1 B
Telur dadar 1P (60g) 0 0 3 B B B
Oseng kacang 1P (100g) 0 0 3 B B B
panjang
Rendang 1P (60g) 0 0 3 B B B
Sayur lodeh 1P (75g) 0 2 0 S S
Malam Nasi 1P (200g) 0 5 0 S S S S S
Gulai kambing 1P (75g) 0 1 0 S
Sate kambing 1P (120g) 0 0 1 B
Sate ayam 1P (140g) 0 0 1 B
Lontong 1p (100g) 0 0 1 B
Sayur daun 1P (100g) 0 2 0 S S
singkong
Tahu goreng 1P (80g) 0 2 1 S S B
Tempe ggoreng 1P (100g) 0 1 3 B B S B
tepung
Nasi padang 1P (400g) 0 0 1 B
Dendeng ragi 1P (50g) 1 1 0 S K
Ayam panggang 1P (60g) 0 2 0 S S
Riwayat Diet (Ada/Tidak Ada)
Diet Rendah Kalori/Pembatasan Lemak/dll Tidak ada
Makanan pantangan (sebutkan.....................)
Kondisi makan bersama:
1. Bersama keluarga ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
2. Bersama rekan kerja/teman
3. Bersama dalam pesta adat atau acara sosial