LEMBAR KUISIONER

“WASTING”
PADA IBU BALITA
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama responden :
Alamat :
Usia :
Usia Balita :

Menyatakan ketersediaan untuk dijadikan sebagai responden penelitian Mahasiswa

Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Surabaya dengan judul “Hubungan
Pengetahuan Gizi Dengan Kejadian Stunting”. Penelitian ini akan dilakukan secara
wawancara kepada ibu dari balita. Jika ibu berkenan diwawancarai maka wawancara akan
berlangsung sekitar 10 menit.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 26 Agustus
2022
Peneliti Responden,

(Sabrinna Putri Salsabilla)

(……………………………)
Nim : P27835121045

IDENTITAS PENGUMPUL DATA

Nama Pengumpul Data
Tanggal Pengumpulan Data

IDENTITAS AYAH
Nama Ayah
Umur
Alamat
Pendidikan ☐ Tidak tamat SD/MI ☐ Tamat SMA/MA
☐ Tamat SD/MI ☐ Tamat D1, D2, D3
☐ Tamat SMP/MTs ☐ Tamat D4/PT
Pekerjaan ☐ Tidak Bekerja ☐ Petani/Buruh Tani
☐ PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD ☐ Nelayan
☐ Pegawai Swasta ☐ Buruh/Supir/Ojek/Pembantu
☐ Wiraswasta ☐ Lainnya……….
IDENTITAS IBU
Nama Ibu
Pendidikan ☐ Tidak tamat SD/MI ☐ Tamat SMA/MA
☐ Tamat SD/MI ☐ Tamat D1, D2, D3
☐ Tamat SMP/MTs ☐ Tamat D4/PT
Pekerjaan ☐ Tidak Bekerja ☐ Petani/Buruh Tani
☐ PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD ☐ Nelayan
☐ Pegawai Swasta ☐ Buruh/Supir/Ojek/Pembantu
☐ Wiraswasta ☐ Lainnya……….
Umur
IDENTITAS BALITA DAN RIWAYAT PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR
Nama Balita
Umur / Tanggal Lahir
PENYAKIT INFEKSI : Ya Tidak
1. Apakah dalam 3 bulan terakhir pernah menderita sakit diare? ☐ ☐
2. Apakah dalam 3 bulan terakhir pernah menderita sakit ispa? ☐ ☐
3. Apakah dalam 3 bulan terakhir pernah menderita sakit pneumonia?
☐ ☐
4. Apakah dalam 3 bulan terakhir pernah didiagnosa flek paru/batuk lebih dari 2
minggu? ☐ ☐
5. Apakah dalam 3 bulan terakhir pernah menderita sakit campak? ☐ ☐
6. Apakah dalam 3 bulan terakhir pernah menderita sakit cacingan?
☐ ☐
PENGETAHUAN RESPONDEN
Apakah ibu pernah mendengar tentang wasting? ☐ Pernah ☐ Tidak Pernah
☐ Petugas kesehatan ☐ TV/Radio ☐
Dimana sebelumnya ibu pernah mendengar tentang wasting?
Internet ☐ Teman/Keluarga/Tetangga
Menurut ibu, apakah wasting adalah permasalahan yang bahaya? ☐ Ya ☐ Tidak
☐ Tidak paham ☐ 0-20% ☐ 20-50%
Seberapa paham ibu mengenai wasting?
☐ >50%
Wasting adalah kondisi ketika berat badan anak menurun, sangat
☐ Benar ☐ Salah
kurang, atau bahkan berada di bawah rentang normal
SIKAP RESPONDEN
Faktor keluarga baik dari segi lingkungan, ekonomi, maupun
☐ Setuju ☐ Tidak Setuju
kebiasaan sangat penting bagi pertumbuhan anak
Wasting dapat dicegah mulai dari proses kehamilan ibu ☐ Setuju ☐ Tidak Setuju
Konsumsi pangan sangat dapat memperbaiki kondisi anak wasting ☐ Setuju ☐ Tidak Setuju
TINDAKAN RESPONDEN
A. POLA ASUH MAKAN (Usia ≥ 6 bulan)
Ibu memberikan kolustrum pada anak selama beberapa hari
setelah melahirkan
1. Ya 2. Tidak ☐
Ibu memberikan ASI ekskulif hingga bayi berusia 6 bulan 1. Ya 2. Tidak ☐
Umur anak pertama kali diberi makan selain ASI pada usia ≥ 6
bulan
1. Ya 2. Tidak ☐
Anak diberi minum lain / makanan umat pada bayi sebelum
berusia 6 bulan
1. Ya 2. Tidak ☐
Anak dibiasakan makan makanan utama minimal 3 kali sehari 1. Ya 2. Tidak ☐
Anak dibiasakan makan sumber protein nabati setiap hari 1. Ya 2. Tidak ☐
Anak dibiasakan makan sumber protein hewani setiap hari 1. Ya 2. Tidak ☐
Anak minum susu botol/formula minimal 1× sehari 1. Ya 2. Tidak ☐
Anak diberi makan buah – buahan / sayuran tiap hari 1. Ya 2. Tidak ☐
Anak dibiasakan makan teratur 1. Ya 2. Tidak ☐
Anak disediakan menu makanan lengkap setiap hari 1. Ya 2. Tidak ☐
Anak biasa makan nasi dan sayuran saja, atau nasi dan lauk pauk
saja setiap hari
1. Ya 2. Tidak ☐
Anak selalu disuapi saat tidak nafsu makan 1. Ya 2. Tidak ☐
Anak dibiarkan tidak makan sampai anak meminta sendiri
(ditunggu sampai anak minta makan karena lapar)
1. Ya 2. Tidak ☐
Selama 12 bulan terakhir, apakah anak menerima bantuan
Program PMT (Pemberian Makanan Tambahan)
1. Ya 2. Tidak ☐
Selama 12 bulan terakhir, apakah anak menerima bantuan PMT 1. Ya 2.
biskuit program? Tidak
☐
B. POLA ASUH KESEHATAN (Usia ≥ 6 bulan)
Keluarga / pengasuh mencuci tangan dengan sabun setiap kali
habis membersihkan BAB anak
1. Ya 2. Tidak ☐
Keluarga / pengasuh segera mengatasi bila anak diare (probing
cara mengatasi)
1. Ya 2. Tidak ☐
Keluarga / pengasuh membiasakan mencuci tangan dengan sabun
setelah BAB
1. Ya 2. Tidak ☐
Keluarga / pengasuh membiasakan anak cuci kaki sebelum tidur 1. Ya 2. Tidak ☐
Keluarga / pengasuh meminta anak gosok gigi sebelum tidur 1. Ya 2. Tidak ☐
Keluarga / pengasuh mencuci tangan sebelum dan setelah
mengola / memberikan makanan kepada anak
1. Ya 2. Tidak ☐
Keluarga / pengasuh meminta anak mencuci tangan dengan
sabun sebelum / sesudah makan
1. Ya 2. Tidak ☐
Keluarga / pengasuh memeriksa kuku dan menggunting kuku
anak minimal sekai seminggu
1. Ya 2. Tidak ☐
Keluarga / pengasuh memeriksa dan menjaga kebersihan telinga
anak minimal sekali seminggu
1. Ya 2. Tidak ☐
Keluarga / pengasuh menyediakan sandal / alas kaki untuk
digunakan anak saat keluar rumah
1. Ya 2. Tidak ☐