Kuesioner Kunjungan Rumah

Nama anak : An. Arina Desa: Melati Kec. Kembang Baru

Nama Ibu/Pengasuh : Reni

Nama petugas yang melakukan kunjungan rumah : _________________________________

Tanggal kunjungan : __________________ Nama puskesmas/Pustu : Kembang Baru

Alasan Kunjungan rumah : Pemantauan dan Evaluasi pasien balita rawat jalan

Pemberian makan pada anak

1. Apakah ada RUTF di rumah ? Ya Tidak
1a. Jika TIDAK, dimana RUTF yang diberikan petugas ?
2. Apakah RUTF yang ada mencukupi hingga kunjungan berikutnya ? Ya Tidak
3. Berapa kali sehari anank ini diberikan RUTF ?
4. Apakah RUTF dibagi-bagi ke anak atau anggota keluarga lain ? Ya Tidak
Apakah ada makanan lain selain RUTF yg diberikan kepada anak ini ? Ya
5. Tidak
Jika YA, jawab pertanyaan berikut :
5a. Tulis makanan lain yang diberikan kepada anak
Bubur ayam + abon, Nasi + dadar telur, Nasi + orak arik Telur
3 × sehari ½
5b. berapa kali sehari anak Ini diberikan makanan lain selain RUTF
porsi
5 c. Apakah pengasuh salahmemberikan RUTF untuk hari itu sampai Tidak
Ya
Habis sebelum memberikan makanan lain kepada anak ?
Apakah ada orang yang mendorong/membujuk anak ini untuk makan
6. Ya Tidak
RUTF
Apa yang mengasuh lakukan jika anak ini tidak mau makan ? (centang
jawaban yang sesuai, boleh lebih dari satu)
Membujuk
7.  Membawa anak ke rumah sakit atau minta saran tenaga
kesehatan
 Member anak makanan dalam jumlah kecil tetapi sering
 Tidak satupun diatas
Apakah anak masih mendapat ASI? (prioritas untuk anak <2tahun tapi Tidak
8. Ya
dapat diteruskan lebih dari 2 tahun)
_______Kali/h
8a. jika ya, seberapa sering anak mendapat ASI
ari
9. Apakah air diberikan pada anak ketika makan RUTF ? Ya Tidak
10 Apakah ada masalah lain yang dihadapi ibu/pengasuh saat memberi Ya
Tidak
. anak makan ?
10a. Bila iya sebutkan masalah tersebut
Pengasuh tidak membiasakan cuci tangan pakai sabun, makanan
Tidak selalu di tutup

Kesehatan
11 Ya
Apakah anak menderita sakit dalam 1 minggu terakhir Tidak
.
11a. Jika Ya, apa sakit yang di derita anak ?
Batuk pilek sudah 1 minggu
11b. Apakah anak sudah mendapatkan pengobatan untuk sakit yang di
 derita ?
11c. bagaimana pemberian RUTF selama anak sakit?
Tindakan apa yang dilakukan orang tua/pengasuh ketika anak diare ?
(centang jawaban yang sesuai boleh lebih dari satu)
 Meningkatkan frekwensi menyusui
 Meningkatkan jumlah pemberian cairan lain
12  Meneruskan member anak makanan sedikit demi sedikit tapi
. sering baik RUTF atau makanan lain
 Jika anak menunjukkan gejala dehidrasi, ibu meneruskan
menyusui, memberikan oralit dan secepatnya mencari
pertolongan ke fasilitas kesehatan
 Tidak satupun diatas
13 Apakah ada anggota keluarga lain yang tinggal serumah yang
Ya Tidak
. menderita sakit ?
13a. Jika Ya, apa yang diderita anggota keluarga tersebut ?
13b. Sudah berapa lama sakitnya ?
13c. apakah sudah mendapatkan pengobatan untuk sakit tersebut ?
Pengasuhan anak
14. Apakah kedua orang tua anak ini masih hidup dan sehat ? Ya Tidak
15. Siapa pengasuh utama anak ini ? Nenek
16. Apakah anak ini dalam keadaan bersih ? Ya Tidak
Kebersihan diri dan sarana air bersih
17. Apakah sumber utama air dirumah ini ? ___________
18
Apakah ada sabun di rumah ini ? Ya Tidak
.
19 Apakah pengasuh dan anak mencuci tangan dengan sabun sebelum
Ya Tidak
. anak diberi makan ?
Apakah makanan/RUTF ditutup dan disimpan ditempat yang bersih
20 Ya Tidak
dan aman dari hewan ?

Ketahanan pangan Keluarga

21 Apakah keluarga saat ini memiliki makanan di rumah ? Ya Tidak

22
Apa mata pencaharian utama keluarga ? Buruh Pabrik
.