FORM PEMANTAUAN BULANAN BALITA

Nama : BB : Hasil pengukuran adalah hasil dalam 1 bulan terakhir

Nama Orangtua : TB : berdasarkan buku KIA. Jika anak tidak diukur di bulan
Tanggal kunjungan : USIA : sebelumnya, maka petugas WAJIB MELAKUKAN
Alamat : PENGUKURAN BB/TB anak.

1 Apakah anak anda diberikan ASI Eksklusif ?

Ya/Tidak *pilih salah satu Jika TIDAK --> lanjut nomor 2

Berapa kali anak anda menyusu (diberi ASI) dalam 24 jam terakhir ? kali

Apakah anak anda dalam keadaan tenang dan relax setelah diberi ASI? Ya/Tidak

Apakah anak anda mengisap dengan dalam dan terdengar menelan? Ya/Tidak

Berapa menit/jam jarak antar menyusu?diberikan ASI?

Apakah anak bertambah berat badannya? (Dibandingkan dengan pengukuran sebelumnya) Ya/Tidak

Berapa kali anak BAB dan BAK dalam 24 jam terakhir?

Apakah kedua sisi payudara anda terasa nyaman/kosong setelah menyusui?

Apakah anak menggunakan compeng/botol?

2 Susu formula jenis apa yang diberikan?

Merk

Rasa

jumlah Fe dalam 1 takaran saji

jumlah kalori dalam 1 takaran saji

3 Berapa takaran yang diberikan ibu dalam 1 sesi minum(dalam 1 botol) anak?
jumlah susu formula sdm/sdt jumlah air cc/ml

4 Berapa kali/botol dalam sehari anak diberikan susu formula? kali/hari

5 Apakah anak sering minum susu formula hingga tertidur? Ya/Tidak *pilih salah satu

6 Apakah anak makan/minum sendiri dari cangkir/piring? Ya/Tidak *pilih salah satu

7 Apakah anak sudah makan/minum yang lainnya selain ASI/susu formula? Ya/Tidak *pilih salah satu

8 Frekuensi anak makan/minum ?

Riwayat asupan yang dimaksud adalah asupan balita dalam 1 bulan terakhir sejak kunjungan terakhir.
Beri tanda centang (√) pada kolom yang sesuai jawaban ibu/pengasuh

tidak
Frekuensi kadang-kadang
pernah/jarang Hampir setiap hari minimal 2-3 kali
(min 1
(< 1 > 1 kali/minggu sehari
Jenis Kelompok Makanan kali/minggu)
kali/minggu)
Telur
Kacang-kacangan
Daging,ikan dan unggas
Makanan pokok (roti, beras,umbi-umbian,dll)
Buah,sari buah, jus
sayuran
Camilan/kue/minuman ringan

LEMBAR INI HARUS DITERIMA OLEH SEKSI GIZI PALING LAMBAT 1 MINGGU SETELAH PEMANTAUAN DILAKUKAN