FORMAT PELAYANAN TERPADU PTM

DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS :UPTD PUSKESMAS PAKIS AJI

KABUPATEN/KOTA :JEPARA
HARI, TANGGAL KUNJUNGAN :Jum’at ,7 Mei 2021

I. IDENTITAS PASIEN

No Urut Pendaftaran : 001

Nama : Tn.A.F
NIK : 332011xxxxxxxxxx
Umur : 58 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D3
Alamat Rumah : Lebak 2/6 Pakis aji
Pekerjaan : ASN
Status Perkawinan : Menikah
No. telp/HP : 085226354xxx

II. KELUHAN UTAMA

Kaki sering sakit,kepala berputar putar

III. RIWAYAT PTM

Riwayat PTM Pada Keluarga Riwayat PTM Pada Diri Sendiri

Diabetes Mellitus Ya / Tidak / Tidak Tahu Diabetes Mellitus Ya / Tidak / Tidak Tahu
Hipertensi Ya / Tidak / Tidak Tahu Hipertensi Ya / Tidak / Tidak Tahu
Jantung Ya / Tidak / Tidak Tahu Jantung Ya / Tidak / Tidak Tahu
Stroke Ya / Tidak / Tidak Tahu Stroke Ya / Tidak / Tidak Tahu
Asma Ya / Tidak / Tidak Tahu Asma Ya / Tidak / Tidak Tahu
Kanker Ya / Tidak / Tidak Tahu Kanker Ya / Tidak / Tidak Tahu
PPOK Ya / Tidak / Tidak Tahu PPOK Ya / Tidak / Tidak Tahu
Thalasemia Ya / Tidak / Tidak Tahu Thalasemia Ya / Tidak / Tidak Tahu
Lupus Ya / Tidak / Tidak Tahu Lupus Ya / Tidak / Tidak Tahu
Gangguan Penglihatan Ya / Tidak / Tidak Tahu Gangguan Penglihatan Ya / Tidak / Tidak Tahu
Gangguan Pendengaran Ya / Tidak / Tidak Tahu Gangguan Pendengaran Ya / Tidak / Tidak Tahu

IV. POLA KEBIASAAN HIDUP SEHARI-HARI

Merokok Ya Tidak
Kurang makan sayur dan buah Ya Tidak
Kurang aktiftas fisik Ya Tidak
Minum beralkohol Ya Tidak
Konsumsi jelantah Ya Tidak
Stress Ya Tidak
PENGUKURAN

1. Tinggi Badan :160 cm

2. Berat Badan : 81 kg
3. Lingkar Perut : 110 cm
4. IMT : 81/2,56 = 31,64 ( obesitas )
5. Tekanan Darah :150/100 mmhg

V. GEJALA KLINIS YANG DIKELUHKAN (PTM)

kepala berputar putar

VI. PEMERIKSAAN FISIK
COR = Batas Jantung Melebar
Pulmo = suara paru vesikuler
Abdomen = hepar lien tidak teraba

VII. DIAGNOSA SEMENTARA (DIFFERENTIAL DIAGNOSA)

Hypertensi grade 1
Hypercolesterol
NIDDM
Obesitas

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium GDS = 280 mg/dl,Cholesterol = 221 mg/dl,Uric Asid = 6 mg/dl

2. IVA – Sadanis =-

3. Spirometri=-

4. PEAKFLOW=-

5. Kelainan Penglihatan= Normal

6. Kelainan Pendengaran=Normal

7. Lainnya

IX. DIAGNOSA AKHIR

Hypertensi grade 1
Hypercolesterol
NIDDM
Obesitas

X. THERAPY
Amlodipine 5mg setiap 24 jam
Simvastatin setiap 24 jam
Glimepirid 2mg setiap pagi

XI. ANGKA PREDIKSI CARTA

CARTA kuning 10 <20% prediksi 10 th mendatang terkena PJPD

XII. SARAN

Konsul gizi: diet rendah garam,rendah gula,rendah lemak

Lakukan CERDIK dan PATUH

Dokter Pemeriksa

( dr.Diny )