SURVEI POTENSI PANGAN LOKAL DAN

PENGEMBANGAN PRODUK PANGAN DALAM

PENANGANAN MASALAH STUNTING 10 DESA
DI WILAYAH PT ANTAM Tbk PROVINSI MALUKU UTARA

Kode Sampel: Nama Petugas:

RAHASIA Jaga Kerahasiaan Semua Data dan Informasi dari Responden yang dikumpulkan
A. Identitas Ibu Menyusui
Nama :

Usia :

Tingkat Pendidikan :

Pekerjaan :

Jumlah anak :

Desa/ RT/RW :

B. Pertanyaan Berkaitan Pengetahuan Gizi Ibu menyusui

NO Pengetahuan Gizi Ibu Hamil JAWABAN

1. Apakah ibu tau tentang apa itu ASI ? Jelaskan oleh ibu 1 Ya 2 Tidak

2 Apakah ibu tau tentang Kolostrum ? dijelaskan oleh ibu 1 Ya 2 Tidak

Apakah cairan ASI yang pertama keluar warna kuning saat 1 Ya 2 Tidak
3
bayi baru lahir langsung diberikan ke bayi ?

4 Jika tidak diberikan apa alasanya ? dijelaskan

Pada saat bayi keluar saat proses kelahiran, apakah bayi

5 langsung diletakan di atas dada ibu dan langsung di susui 1 Ya 2 Tidak
15 menit pertama ?
Apakah bayi baru lahir hanya diberikan ASI saja ? jika 1 Ya 2 Tidak
6 tidak, apa lasannya ? tuliskan

1 Ya 2 Tidak
7 Apakah ibu tau tentang ASI eksklusif ? Dijelaskan
Apa saat ini anak ibu masih diberikan ASI tanpa makanan 1 Ya 2 Tidak
8 lain ? Khusus anak usia (0-6 bulan).
Apa alasannya tidak diberikan sampai 6 bulan ? sebutkan.
Untuk menghasilkan air susu ibu (ASI) yang berkualitas,
9
makanan apa saja yang harus ibu konsumsi ?

Apakah ibu tau tentang makanan yang dapat melancarkan

10
air susu ibu ? Sebutan
1 1 kali, 2 2 kali
11 Dalam satu hari anak ibu berapa kali dimandikan ?
3 3 kali 4 > 4 kali
Apakah makan jajajan yang dimakan anak selalu diawasi
12
oleh ibu atau mengikuti pilihan anak (> 3 tahun)
Jenis makanan jajanan yang biasa dimakan oleh anak ibu
13
sebutkan ? (>3 tahun )
1. Berobat sediri
14 Jika anak ibu sakit apa yang ibu lakukan ? 2. Dibawa ke petugas kes
3. dibiarkan sembuh sendiri
Apakah setiap bulan anak ibu selalu timbang dan diukur 1 Ya 2 Tidak
15
tinggi badannya ?

16 Apakah ibu tau tentang manfaat dari imunisasi ? Sebutkan

Apakah ibu tau manfaat pemberian tablet tambah darah

17
saat ibu hamil ? Mita ibu menjelaskan
Apakah ibu tau manfaat dari pemberian vitamin A setelah
18
ibu melahirkan ? Minta ibu menjelaskan