I.

IDENTITAS RESPONDEN
1 No. Responden
2 Nama
3 Umur
4 Pekerjaan
5 Alamat
6 No. HP

II. PENGETAHUAN IBU HAMIL

1 Stunting adalah…
2 Bagaimana cara mengukur stunting
3 Stunting dapat dicegah dengan cara… 1. Pemberian susu formula sejak lahir
4 Tanda atau gejala dini dari stunting? 1. Wajah tampak lebih tua dari seusianya
5 Apa penyebab stunting?
1. Anak pendek
2. Anak kurus
3. Penyakit menular
4. Genetik
5. Tidak tahu
1. Diukur berat badan lalu dibandingkan dengan standarnya
2. Diukur tinggi atau panjang badan lalu dibandingkan dengan standarnya
3. Diukur panjang lengan lalu dibandingkan dengan standarnya
4. Diukur lingkar kepada lalu dibandingkan dengan standarnya
5. Tidak tahu
2. Diukur tinggi atau panjang badan lalu dibandingkan dengan standarnya
3. Pemberian ASI Eksklusif selama 6 bulan
4. Diukur lingkar kepada lalu dibandingkan dengan standarnya
5. Tidak tahu
2. Pertumbuhan gigi yang cepat
3. Perhatian dan memori yang baik
4. Tanda pubertas terhambat
5. Tidak tahu
1. Terbatasnya layanan ante natal
2. Gizi yang baik selama kehamilan
3. Akses ke air bersih cukup baik
4. Pengetahuan ibu yang cukup tentan kesehatan dan gizi
5. Tidak tahu

III. SIKAP IBU HAMIL

1 Saya akan memberikan Asi saja pada anak saya sejak baru lahir sampai umur 6 bulan 1. Ya
2. Tidak
2 Saya perlu mengetahui jenis sumber makanan yang diperlukan anak balita 1. Ya
2. Tidak
3 Seorang ibu berkewajiban mengetahui kebutuhan makanan anak sesuai umur dan perkembangannya 1. Ya
2. Tidak
4 Menurut pendapat saya anak balita perlu diberi aneka ragam makanan agar gizinya tercukupi 1. Ya
2. Tidak
5 Sebelum menyuapi anak balita saya akan selalu mencuci tangan dengan sabun 1. Ya
2. Tidak
6 Sebelum menyuapi anak balita saya akan selalu mencuci tangan dengan sabun 1. Ya
2. Tidak
7 Saya akan selalu mengontrol makanan anak balita walaupun yang memberikan orang lain/pengasuh 1. Ya
2. Tidak
8 Menurut saya, dalam memberikan makanan kepada anak balita yang penting anak kenyang. 1. Ya
2. Tidak
9 Saya harus menimbangkan anak balita ke posyandu setiap bulan agar bisa mengetahui pertumbuhannya. 1. Ya
2. Tidak
10 Saya akan konsultasi kepada petugas kesehatan jika berat badan anak balita turun dibandingkan bulan 1. Ya
lalu dan berada pada pita merah 2. Tidak

III. PERILAKU IBU HAMIL

1. Ya
1 Apakah ibu menyiapkan sendiri makanan untuk anak balitanya?
2. Tidak
1. Ya
2 Apakah ibu mengetahui komposisi zat gizi dalam makanan anak balitanya?
2. Tidak
1. Ya
3 Sebelum menyuapi anaknya, ibu mencuci tangan dengan sabun
2. Tidak
1. Ya
4 Apakah ibu mengetahui dan mempraktekkan makanan yang sesuai selera anaknya?
2. Tidak
1. Ya
5 Dalam memberikan makanan pokok anak balita, apakah ibu yang menyuapi sendiri?
2. Tidak
1. Ya
6 Apakah makanan anak balita bervariasi dari pagi hingga sore hari?
2. Tidak
Ibu memberi makan supermi/ nasi dan krupuk tanpa lauk seperti tempe atau telur dan 1. Ya
7
sayuran untuk makanan pokok anak balitanya 2. Tidak
Selain diberikan makanan pokok apakah anak balita gizi buruk juga diberi makanan 1. Ya
8
tambahan lain, misalnya kacang hijau, kue dan sebagainya 2. Tidak
1. Ya
9 Apakah setiap hari anak diberi buah?
2. Tidak
1. Ya
10 Apakah anak balita setiap hari diberi susu (ASI/ PASI)?
2. Tidak
Makanan yang diberikan untuk anaknya banyak mengandung bumbu yang merangsang dan 1. Ya
11
digoreng 2. Tidak
1. Ya
12 Bila mencuci beras air cucian beras sampai jernih
2. Tidak
1. Ya
13 Sayuran dipotong-potong dulu baru dimasak sampai lembek.
2. Tidak
1. Ya
14 Apakah ibu menimbangkan anaknya ke posyandu? Bila setiap bulan berarti selalu.
2. Tidak
Ibu berkonsultasi dengan bidan desa atau dokter atau ke puskesmas bila berat badan 1. Ya
15
anaknya turun dibandingkan bulan lalu 2. Tidak
1. Ya
16 Apakah ibu berkonsultasi ke puskesmas atau bidan desa bila anaknya sakit?
2. Tidak