74

FAKTOR DETERMINAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

STUNTING PADA BALITA 24-59 BULAN DI PUSKESMAS LAYANG

No. Responden :

Tanggal Wawancara :

A. Identitas Ibu (Responden)

1. Nama Responden :
2. Alamat :
3. Umur : tahun
4. GPA : G P A
5. Pendidikan :
Tidak tamat SD Tamat SD-SMP
Tamat SMA Tamat perguruan tinggi
6. Pekerjaan
Bekerja :
Pedagang/Wiraswasta Petani/Nelayan Buruh
TNI/Polri, PNS Swasta Tidak bekerja/IRT

B. Identitas Balita (Sampel)

Nama :
Jenis kelamin : laki-laki perempuan
Umur : tahun
Berat Badan Lahir : kg
Tinggi badan balita : cm
Berat badan balita : kg
Status imunisasi : imunisasi lengkap Hepatitis B
BCG DPT
Polio Campak
 75

C. Riwayat Masa Kehamilan

Jawablah pertanyaan dibawah ini, dengan pilihan Ya atau Tidak
1. Apakah ibu mengalami anemia pada saat Ya
hamil? Tidak

2. Apakah ibu sering memeriksakan tekanan Ya

darah pada saat hamil? Tidak

3. Apakah ibu mengomsumsi makanan yang Ya

beragam saat hamil? Tidak

4. Apakah ibu rajin memeriksakan kandungan Ya

saat kehamilan di pelayanan kesehatan Tidak
(puskesmas, klinik, rumah sakit)?
5. Apakah pernah mengalami bengkak pada Ya
tungkai pada saat hamil? Tidak
6. Apakah ibu mengalami kenaikan berat Ya
badan yang signifikan pada saat hamil? Tidak

7. Apakah ibu mengalami morning sichness Ya

Tidak

D. Riwayat ASI Eksklusif

Jawablah pertanyaan dibawah ini, dengan pilihan Ya atau Tidak
1. Anak diberi ASI Ya
Tidak
2. Anak diberi kolostrum Ya
Tidak
3. Anak diberi ASI eksklusif Ya
Tidak
4. ASI diberikan sesuai dengan permintaan Ya
Tidak
 76

5. Anak diberikan ASI sampai 2 tahun Ya

Tidak
A. Riwayat Pola Asuh
1. Kualitas Pengasuhan Ibu
No. Kegiatan Pengasuhan Anak oleh Ibu Waktu (jam)

1. Keluar rumah dengan anak

2. Mengerjakan pekerjaan rumah dengan anak

3. Tidur dengan anak

4. Memberi makan anak

5. Memandikan anak

6. Bermain bersama anak

2. Emotional Bonding
Jawablah pertanyaan dibawah ini, dengan pilihan Ya atau Tidak
1. Anak merupakan obat/hiburan di saat ibu Ya
sedang capek Tidak

2. Ibu sering mencium dan membelai baik Ya

ketika pergi maupun pulang dari kerja Tidak

3. Ketika berada diluar/beperhian, ibu selalu Ya

teringat pada anak dirumah Tidak

4. Ibu segera bangun ketika mendengar anak Ya

menangis dimalam hari Tidak
5. Ibulah yang paling merasa khawatir bila Ya
anak sakit Tidak
 77

6. Ibu merasa khawatir bila anak takkunjung Ya

pulang dari bermain Tidak

7. Anak selalu menangis ketika ibu keluar Ya

rumah/bepergian Tidak

8. Apabila anak sedang menangis, ia tidak Ya

mau diambil orang lain kecuali ibu Tidak

9. Anak hanya mau makan (tidak harus Ya

disuapi) jika bersama ibu Tidak

10. Anak selalu gembira menyambut Ya

kedatangan ibu dari bepergian Tidak

11. Anak hanya mau tidur bila bersama ibu Ya

Tidak
12. Apabila anak sakit, anak tidak mau makan Ya
obat kecuali dengan ibu Tidak

13. Anak sering menceritakan Ya

masalah/perasaan pada ibu Tidak

14. Bila anak menangis ia selalu mengadu Ya

pada ibu Tidak

15. Apabila anak terbangus dari tidurnya, anak Ya

selalu memanggil nama ibu Tidak

B. Riwayat penyakit infeksi bayi

Jawablah pertanyaan dibawah ini, dengan pilihan Ya atau Tidak

1. Apakah anak anda pernah mengalami Ya
ISPA( infeksi pernafasan akut) dengan Tidak
keadaan hidung tersumbat seperti gejala
 78

flu disertai sakit kepala, nyeri otot dan

demam?
2. Apakah anak anda sering mengalami diare Ya
disertai demam, sakit perut dan penurunan Tidak
nafsu makan?

3. Apakah anak anada sering batuk disertai Ya

demam dan sesak nafas? Tidak

4. Apakah anak anda pernah mengalami Ya

ruam kemerahan pada seluruh tubuh Tidak
disertai batuk, pilek dan demam
5. Apakah anak anda pernah mengalami Ya
demam tipoid(tipes) dengan keadaan Tidak
demam tak kunjung reda hingga 1 minggu
disertai sakit perut, lemas dan sakit
kepala?

C. Pengetahuan keluarga
Jawablah pertanyaan dibawah ini, dengan pilihan Ya atau Tidak
1. Apakah anda mengetahui pemberian ASI Ya
Eksklusif diberikan 0-6 bulan? Tidak

2. Apakah ibu mengetahui tentang MPASI? Ya

Tidak
3. Apakah ibu mengetahui bahwa Ya
kekurangan asupan makanan bergizi Tidak
dapat mengakibatkan anak menjadi
stunting?
 79

4. Apakah ibu mengetahui tentang menu Ya

seimbang untuk anak? Tidak

5. Apakah anda mengetahui bahwa berat Ya

badan dan tinggi badan bayi sebagai tolak Tidak
ukur terjadinya stunting pada anak?

FORMULIR FOOD FREQUENCY (FFQ)

Frekuensi Konsumsi
2
Nama Bahan
No >1 / 1x/ 3-6 x 1-2x mingg 1 bln Tdk
Makanan
hari hari /mgg /mgg u sekali pernah
sekali
1. Makanan
pokok
Beras/nasi
Mie
Kentang
Singkong/ubi
Roti putih
Sereal
Jagung
Lainnya,
sebutkan
2. Sayuran
Bayam
Kangkung
Daun
singkong
Sawi
Kol
Kembang kol
Brokoli
Timun
Kacang
panjang
 80

Buncis
Lainnya,
sebutkan
3. Lauk hewan
Daging sapi
Daging
kambing
Ayam
Telur ayam
Telur puyuh
Telur itik
Ikan segar
Ikan asin
Udang
Cumi-cumi
Nugget
Sosis
Bakso
Lainnya,
sebutkan
4. Lauk nabati
Tahu
Tempe
Kacang tanah
Kacang merah
Lainnya,
sebutkan
5. Buah-buahan
Pisang
Apel
Melon
Mangga
Buah naga
Nanas
Pepaya
Semangka
Jeruk
Lain-lain
(sebutkan)
6. Makanan
jajanan
Bakwan
Tahu goreng
Pisang goreng
Chiki-chiki
 81

Biskuit
Bakso bakar
Sosis telur
pisang nugget
pempek
batagor
roti bakar
martabak
puding/agar-
agar
coklat
kue
lainnya,
sebutkan
7. Susu dan
olahannya
Keju
Susi uht
Susu full
cream
Lainnya,
sebutkan
82