KUESIONER

Pemberian ASI Eksklusif

Kode Responden : _ (diisi oleh peneliti)

Tanggal pengisian :

A. Identitas Responden
Nama :
Usia :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Hp :

B. Pemberian ASI Eksklusif

Petunjuk Pengisian :
Ibu memberikan tanda ceklis () pada pilihan YA atau TIDAK
berdasarkan pengalaman ibu.
1. Ibu memberikan ASI saja selama bayi umur 0-6 bulan?
 YA TIDAK
2. Ibu pernah memberikan makanan tambahan apapun seperti pisang,
madu, bubur tim, dll selama bayi umur 0-6 bulan?
 YA TIDAK
3. Ibu memberikan makanan seperti pisang, madu, bubur tim, dll pada
saat bayi umur?
 0-3 bulan 3-6 bulan  diatas 6 bulan
4. Ibu pernah memberikan minuman tambahan apapun seperti susu
formula, air gula, air teh, dll selama bayi umur 0-6 bulan?
 YA TIDAK
5. Ibu memberikan minuman tambahan seperti susu formula, air gula, air
teh, dll pada saat bayi umur?
 0-3 bulan 3-6 bulan  diatas 6 bulan
C. Pengetahuan Tentang ASI Ekslusif
1. Pengetahuan Ibu tentang ASI Ekslusif

No Pertanyaan Benar Salah

1. IMD ( meletakkan bayi di dekat
dada ibu) memacu produksi ASI
2. IMD hanya dapat dilakukan
oleh ibu yang melahirkan
normal
3. Sebelum melakukan IMD bayi
harus ditimbang dan dibersihkan
terlebih dahulu
4. ASI Eksklusif adalah pemberian
ASI tanpa Tambahan cairan lain
atau makanan padat sampai bayi
usia 6 bulan
5. Pemberian ASI 6-8 kali sehari
6. Pemberian susu formula dapat
membuat bayi menjadi lebih
cerdas
7. Pelaksanaan ASI Eksklusif
dapat membantu menurunkan
berat badan ibu dan sebagai KB
Alami
8. Pemberian air putih setelah
menyusui kepada anak
dianjurkan
9. Pemberian ASI Eksklusif
dengan susu formula lebih baik
untuk gizi anak
10. Dengan memberikan ASI
Eksklusif dapat melindungi
anak dari serangan alergi

2. Sikap Tentang ASI Eksklusif

No Pertanyaan Benar Salah

1. Memberikan ASI saja pada bayi
selama 6 bulan wajib dilakukan
oleh ibu
2. Dengan pemberian ASI ibu
dapat menghemat pengeluaran
keluarga
3. Bila dalam perjalanan sebaiknya
ibu tidak menyusui bayinya
karena malu
4. Bila ibu sedang bekerja ASI
dapat diganti dengan susu
formula
5. Ibu boleh memberikan air putih
selama pemberian ASI pada
bayi 0-6 bulan
 KUESIONER
Dukungan Keluarga

Petunjuk pengisian:
1. Ibu dapat mengisi semua nomor dalam kuesioner ini sesuai dengan pengalaman
yang pernah ibu alami ketika memberikan ASI saat bayi berusia 0-6 bulan dengan
memberi tanda silang (X). Bila ibu telah memilih jawaban dan jawaban yang
dipilih menurut ibu salah, maka ibu dapat memberi tanda sama dengan (=) pada
jawaban yang sudah ibu pilih sebelumnya.
Contoh pengisian
Pilih Jawaban
No Pertaanyaan Kadang- Tidak
Selalu Sering Pernah
kadang Pernah
1 Saya tinggal bersama
X X
keluarga besar
2. Dalam hal ini tidak ada penilaian benar atau salah, baik atau buruk, sehingga tidak
ada jawaban yang salah. Semua jawaban adalah benar.
A. Dukungan Emosional
Pilihan Jawaban
No. Item Pernyataan Kadang- Tidak
Selalu Sering Pernah
kadang pernah
1. Keluarga (suami, ibu, ibu mertua, atau orang
yang tinggal serumah) jika ibu bekerja bayi
ditinggal.

2. Keluarga menghidupkan musik/TV di

rumah agar suasana nyaman ketika ibu
menyusui bayi.
3. Keluarga tidak meyakinkan ibu bahwa ibu
dapat menyusui bayi saat bayi berusia 0-6
bulan.
4. Keluarga menjaga perasaan ibu dan
menyenangkan hati ibu pada bayi berusia 0-
6 bulan.
5. Keluarga tidak memberitahu ibu agar tidak
takut bentuk payudara menjadi jelek, tidak
kencang atau kendor setelah menyusui bayi.
6. Keluarga terlihat senang dan memberikan
pujian ketika ibu sedang menyusui bayi.
7. Keluarga ibu menanyakan keadaan ibu dan
bayi.
8. Keluarga percaya terhadap masalah yang
dihadapi ketika menyusui bayi.
Jumlah
B. Dukungan Informasional
Pilihan Jawaban
Kadang- Tidak
No. Item Pernyataan Selalu Sering Pernah
kadang pernah
1. Keluarga memberitahu pada ibu bahwa bayi
usia 0-6 bulan hanya diberikan ASI saja

2. Keluarga tidak mencari informasi dari luar

(seperti buku, majalah dan lain-lain) tentang
cara pemberian ASI eksklusif pada saat bayi
berusia 0-6 bulan.
3. Keluarga tidak mengajarkan cara menyusui
saat bayi berusia 0-6 bulan.
4. Keluarga tidak memberikan bahan bacaan
seperti majalah, buku, maupun melalui
internet tentang pemberian ASI eksklusif
saat bayi berusia 0-6 bulan.
5. Keluarga berpendapat bayi sudah merasa
kenyang jika diberi ASI saja.
6. Keluarga tidak memberitahu bahwa ASI itu
penting selama enam bulan pertama.
7. Keluarga memberitahu cara merawat
payudara saat bayi berusia 0-6 bulan.
8. Keluarga tidak membagikan pengalaman
menyusui kepada ibu.
9. Keluarga tidak memberitahu kapan harus
menyusui pada saat bayi berusia 0-6 bulan.

Jumlah
C. Dukungan Instrumental
No. Pilihan Jawaban
Item Pernyataan Kadang- Tidak
Selalu Sering Pernah
kadang pernah
1. Keluarga menyediakan makanan bergizi
seperti sayuran, buah, lauk-pauk seperti
telur, tempe, tahu, dan daging ayam.
2. Keluarga tidak membantu ibu
menggantikan popok dan memandikan bayi
3. Keluarga bangun ketika bayi menangis pada
malam hari.
4. Keluarga tidak menemani ibu untuk
memeriksakan kesehatan si bayi ke
puskesmas, klinik atau sarana kesehatan lain
pada saat bayi berusia 0-6 bulan.
 5. Keluarga memberikan sumbangan berupa
dana untuk memenuhi kebutuhan bayi dan
ibu.
6. Keluarga menyediakan tempat yang nyaman
untuk menyusui pada saat bayi berusia 0-6
bulan.
7. Keluarga membantu ibu mencarikan tempat
yang nyaman untuk menyusui bayi ketika di
luar rumah.
8. Keluarga tidak mengambilkan minum atau
makanan ringan untuk ibu.
9. Keluarga membantu mengurangi kelelahan
ibu pada saat mengurus dan menyusui bayi
dengan menghibur ibu misalnya mengajak
bersenda-gurau.
Jumlah
D. Dukungan Penilaian
Pilihan Jawaban
No. Kadang- Tidak
Item Pernyataan pernah
Selalu Sering
kadang pernah
1. Keluarga mengingatkan ibu untuk menyusui
bayi setiap dua jam sekali.
2. Keluarga memberikan pujian kepada ibu
karena sudah menyusui bayi.
3. Keluarga membantu ibu menangani
permasalahan menyusui.
4. Keluarga mendampingi ibu untuk konsultasi
kepada tenaga kesehatan ketika menemukan
permasalahan menyusui.
5. Keluarga memarahi ibu ketika ibu mengeluh
kesulitan menyusui bayi.
6. Keluarga tidak memberikan contoh ibu
(tetangga) yang telah berhasil menyusui bayi
selama enam bulan pertama.
7. Keluarga memberikan pengertian yang
jelas mengenai permasalahan menyusui yang
dikeluhkan ibu.
8. Keluarga tidak memberikan dukungan
terhadap keputusan ibu untuk menyusui
bayi.
Jumlah
 KUESIONER
Breastfeeding Self-efficacy Scale – Short Form (BSES-SF)

Kuesioner ini terdiri dari 14 pernyataan. Disetiap pernyataan terdapat pilihan

jawaban sebagai berikut:
1= tidak percaya diri sama sekali
2= tidak terlalu percaya diri
3= kadang-kadang percaya diri dan
4= percaya diri
5= sangat percaya diri

Pilihan Jawaban
No. Pernyataan 1 2 3 4 5
1. Saya selalu memastikan bahwa bayi saya sudah
mendapatkan ASI
2. Saya selalu berhasil mengatasi permasalahan
menyusui seperti tugas menantang lainnya
3. Saya memberikan ASI kepada bayi saya tanpa
tambahan susu formula.
4. Saya memastikan bahwa bayi saya melekat
dengan tepat saat menyusui
5. Saya mampu menciptakan keadaan menyusui
yang nyaman bagi saya
6. Saya akan tetap menyusui bayi saya bahkan saat
bayi saya menangis.
7. Saya ingin terus menyusui
8. Saya tetap nyaman dalam menyusui saat ada
anggota keluarga atau orang lain disekitar
saya.
9. Saya puas dengan pengalaman menyusui saya.
10. Saya tetap menyusui meskipun menyita waktu
11. Saya memberikan ASI kepada bayi saya dengan
satu payudara sampai habis lalu beralih
ke payudara sebelahnya.
12. Saya terus menyusui bayi saya sampai bayi saya
terlihat kenyang (misal bayi melepaskan puting
dengan sendiri)
13. Saya menyusui sesuai dengan kebutuhan bayi
14. Saya memahami kapan bayi saya merasa
kenyang
Jumlah
 KUESIONER
Praktek Pemberian ASI dengan Work From Home (WFH)

Petunjuk Pengisian :
Ibu memberikan tanda ceklis () pada pilihan YA atau TIDAK berdasarkan
pengalaman ibu.
1. Ibu memberikan ASI saja saat ibu pergi meninggalkan bayi untuk bekerja?
 YA TIDAK
2. Saat ibu pergi bekerja apakah bayi dititipkan kepada keluarga (suami, ibu, ibu
mertua atau keluarga lainnya?
 YA TIDAK
3. Berapa lamakah ibu meninggalkan bayi saat ibu bekerja?
 ≥ 4 jam ≥ 6 jam
4. Berapa durasi ibu menyusui dalam sehari?
 < 10 menit  10-30 menit  > 30 menit
5. Berapa kali dalam sehari ibu memberikan ASI?
 < 8 kali 8-12 kali  ≥12 kali
6. Apakah ibu menyusui dengan 2 payudara secara bergantian ?
 YA TIDAK
7. Apakah ibu memerah ASI saat ibu pergi?
 YA TIDAK
8. Apakah ibu menyimpan ASI di dalam kulkas dihangatkan dahulu sebelum diberikan
kepada bayi
 YA TIDAK
9. Bila ibu bekerja, apakah ada pihak keluarga yang membantu menjalankan ASI
Eksklusif, misalnya ayah ASI atau menyediakan ASI dalam botol di rumah?
 YA TIDAK
10. Ibu yakin, dengan ibu bekerja ASI bisa mencukupi kebutuhan bayi?
 YA TIDAK
11. Apakah yang akan ibu lakukan jika ibu bekerja ASI tidak dapat mencukupi
kebutuhan bayi.
 Ibu Berhenti bekerja  Ibu ASI secara WFH
12. Tahukah ibu pentingnya ASI Eksklusif pada bayi `
 YA  TIDAK
13. Setujukah ibu, jika ada dukungan pemerintah tentang WFH bagi ibu yang
menyusui?
 YA  TIDAK
14. Apakah ibu merasa nyaman dengan ibu memberikan ASI secara WFH, dibanding
ibu harus memerah ASI setiap ibu pergi bekerja?
 YA  TIDAK
15. Setujuhkah ibu dengan adanya dukungan pemerintah tentang WFH untuk ibu
menyusui dapat mempermudah ibu menyusui bayi secara ASI Eksklusif dan
meningkatkan jumlah cakupan ibu memberikan ASI Eksklusif?
 YA  TIDAK
16. Apakah dengan pemberian ASI Eksklusif secara WFH dapat membantu ibu agar
ASI ibu lancar dan bayi tidak rewel?
 YA  TIDAK
17. Apakah ibu khawatir jika ibu memberikan ASI dengan WFH, ibu tidak akan
mendapatkan gaji/tunjangan/bonus dari kantor?
 YA  TIDAK
18. Pemerintah mendukung ASI Eksklusif, sehingga ibu yang menyusui dapat bekerja
dari rumah dan memberikan ASI pada bayi, dan ibu yang menyusui dengan WFH
tetap mendapatkan hak yang sama.
 YA  TIDAK
19. Bagaimana pendapat ibu tentang penerapan WFH pada ibu menyusui yang
bekerja?
Tulislah pendapat ibu : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
20. Saran ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………

Gorontalo, ……………….
TTD Responden

…………………