Kuesioner Berat Bayi Lahir Rendah

Identitas Anak

Nama Responden :
Berat Badan Lahir :
Berat Badan :
Panjang Badan :
Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Identitas Orangtua
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Umur Ibu : tahun
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Alamat :
Berapa anggota keluarga yang tinggal serumah :
Penghasilan / pendapatan keluarga perbulan adalah Rp ...........
Usia berapakah anda menikah ………………… tahun
PENGETAHUAN
1. Apakah Ibu tahu apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
2. Bila jawaban ya, apa pengertian ASI eksklusif menurut ibu ?
a. Makanan alamiah bagi bayi sampai usia 2 tahun
b. Pemberian ASI ditambah susu formula sampai usia 6 bulan
c. Pemberian ASI saja tanpa tambahan cairan lain atau makanan padat
sampai usia 6 bulan
d. Pemberian ASI ditambah susu formula dan makanan padat sampai usia 2
tahun
3. Menurut ibu kapankah seorang bayi harus segera diberikan ASI pertamanya?
a. Segera setelah bayi lahir atau maksimal 1 jam setelah lahir
b. Menunggu ibu untuk benar-benar siap memberikan ASI
c. Setelah bayi diberikan susu formula untuk latihan menghisap, barulah diberikan ASI
pertama
d. Menunggu bayi menangis terus karena kelaparan
4. Menurut ibu, apakah pemberian ASI penting bagi bayi ?
a. Ya b. Tidak
5. Bila jawaban ya, manfaat apa saja yang didapat dari pemberian ASI ?
a. Memberi nutrisi
b. Untuk pertumbuhan dan perkembangan anak
c. Meningkatkan daya tahan tubuh bayi
d. Semua jawaban benar
6. Menurut ibu apa saja kandungan yang terdapat dalam ASI ?
a. Antibodi
b. Protein susu, taurin, karbohidrat ,lemak
c. Vitamin dan mineral
d. Semua benar
7. Menurut ibu apa keunggulan bayi yang diberikan ASI ekslusif dibandingkan dengan bayi
yang tidak mendapat ASI eksklusif?
a. ASI eksklusif bikin anak cerdas dan mandiri
b. ASI eksklusif menekan angka kematian bayi dan angka kesakitan bayi
c. A dan B benar
d. Semua salah
8. Apakah memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan memberikan manfaat bagi ibu ?
a. Ya b. Tidak
9. Bila jawaban ya, manfaat apa yang didapatkan oleh ibu ?
a. Menambah panjang kembalinya kesuburan pasca melahirkan
b. Menunda kehamilan berikutnya
c. Lebih cepat langsing
d. Semua jawaban benar
10. Menurut ibu frekuensi yang tepat dalam menyusui berapa kali ?
a. 1 kali
b. 2 jam sekali
c. 3-5 kali
d. setiap kali bayi menangis
11. Menurut ibu setelah bayi diberikan ASI eksklusif, sampai usia berapa bayi dilanjutkan
diberikan ASI ?
a. ASI dihentikan setelah pemberian ASI eksklusif
b. 8 bulan
c. 1 tahun
d. 2 tahun
12. Menurut Ibu, apakah pengertian makanan pendamping ASI itu?
a. Makanan peralihan dari ASI ke makanan keluarga
b. Makanan pengganti ASI
c. Makanan yang diberikan pada bayi usia < 6 bulan
d. Tidak tahu
13. Menurut ibu, pada umur berapa sebaiknya diberikan MP-ASI?
a. > 6 bulan
b. < 6 bulan
c. Tidak tahu
14. Sebutkan jenis makanan yang pertama kali diberikan kepada bayi usia > 6 bulan?
a. Makanan lunak
b. Mie
c. Makanan padat
d. Kemiri
15. Menurut Ibu, mengapa bayi perlu diberi MP-ASI?
a. Agar anak tidak rewel dan canggung
b. Agar anak terhindar dari penyakit
c. Agar kebutuhan bayi akan zat gizi bertambah sesuai dengan pertambahan umurnya
d. Tidak tahu
16. Menurut ibu, apa pengaruhnya terhadap pemberian makan bayi sebelum usia 6 bulan
terhadap kesehatan bayi?
a. Tidak ada pengaruhnya
b. Anak jadi sering mencret karena pencernaannya terganggu
c. Anak jadi sering nangis
d. Tidak tahu

SIKAP
No. Pernyataan Setuju (S) Netral (N) Tidak Setuju
(TS)
1 Bayi diberikan ASI eksklusif

2 Susu formula yang ada sekarang

sudah cukup baik untuk
menggantikan ASI
3 Menurut ibu mengenai anjuran
pemerintah untuk menyusui bayi
sampai usia 2 tahun
4 Bayi berusia 4 bulan memerlukan
makanan khusus
5 Pada bayi berusia > 6 bulan baru
boleh diberikan makanan tambahan
6. Supaya bayi berusia 0-6 bulan lebih
gemuk, makanannya harus ditambah
dengan susu formula
7 Pemberian makanan pada bayi
sebelum bayi berusia < 6 bulan
dapat berpengaruh pada
pencernaannya
8 Memberi makanan lumat seperti
bubur susu sebagai makanan
pertama pada bayi berusia > 6 bulan
9 Pada bayi berusia 7-9 bulan
diberikan lebih dari 6 kali makanan
tambahan setiap hari
 10. Pemberian makanan pada bayi
sebelum usia 6 bulan dapat
menyebabkan anak kelebihan berat
badan

PERILAKU
1. Apakah ibu tahu yang apa yang dimaksud dengan IMD?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ibu melaksanakan IMD setelah melahirkan ?
a. Ya b. tidak
3. Apakah ibu memberikan ASI eksklusif pada bayi ibu selama 6 bulan ?
a. Ya b. Tidak
4. Apabila jawaban no.3 tidak, apakah alasan ibu tidak memberikan ASI eksklusif selama 6
bulan ?
a. Karena bekerja
b. Produksi ASI sedikit atau tidak ada sama sekali
c. Gaya hidup
d. Lain-lain.....
5. Bila ibu bekerja, bagaimana cara ibu memberikan ASI ?
a. Sebelum dan sepulang kerja
b. Membawa bayi ke tempat kerjakan
c. Memompa ASI dan menyimpan nya dalam botol
d. Tidak memberikan ASI
6. Apakah setelah memberikan ASI eksklusif, ibu melanjutkan memberikan ASI sampai usia
bayi 2 tahun ?
a. Ya b. Tidak

7. Apabila jawaban no. 6 tidak, apakah alasan ibu tidak melanjutkan memberikan ASI sampai
usia bayi 2 tahun ?
a. Kurang waktu karena sibuk bekerja
b. Produksi ASI sedikit atau tidak ada sama sekali
 c. Susu formula sudah dapat menggantikan ASI
d. Lain-lain.....
8. Darimana ibu mengetahui informasi mengenai ASI eksklusif ?
a. Keluarga
b. Televisi, surat kabar dan majalah
c. Dokter, bidan atau tenaga kesehatan lain nya
d. Penyuluhan
9. MP-ASI diberikan pada bayi ketika usia < 6 bulan?
a. Ya b. Tidak
10. Ibu memberi makanan lumat seperti bubur susu sebagai makanan pertama bayi berusia
diatas 6 bulan ?
a. Ya b. Tidak
11. Ibu memberikan MP-ASI 1-3 kali sehari pada bayi usia > 6 bulan?
a. Ya b. Tidak

AKSES HYGINE SANITASI LINGKUNGAN

1. Dari mana sumber air yang digunakan untuk kebutuhan sehari-hari ?

a. sungai
b. sumur
c. PDAM
2. Apakah peralatan makan selalu dicuci dengan sabun?
a. tidak
b. kadang-kadang
c. selalu
3. Apakah hidangan di meja selalu dalam keadaan tertutup?
a. tidak
b. kadang-kadang
c. selalu
4. Apakah anak ibu kalau bermain selalu menggunakan alas kaki?
a. tidak
b. kadang-kadang
 c. selalu
5. Apakah anak ibu selalu mandi 2 kali dalam satu hari?
a. tidak
b. kadang-kadang
c. selalu
6. Apakah rumah ibu mempunyai ventilasi yang cukup sehingga sinar matahari dapat masuk ke
rumah?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah Ibu selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum menyiapkan makanan untuk
balitanya?
b. tidak
c. kadang-kadang
d. selalu