LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. S

DENGAN BBLSR, ASFIKSIA BERAT DAN HYALINE MEMBRANE
DISEASE DI RUANG NICU RSUD DR. SOEKARDJO TASIKMALAYA
Pembimbing Akademik: Asep Setiawan M,.Kep

Disusun Oleh:

Randi Pabyana J2214901042

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. S
DENGAN BBLSR, ASFIKSIA BERAT DAN HYALINE MEMBRANE
DISEASE DI RUANG NICU RSUD DR. SOEKARDJO TASIKMALAYA

A. Pengkajian
1. Data umum
Tanggal masuk : 20 September 2022
Jam masuk : 12.07 WIB
Diagnosa medis : BBLSR, Asfiksia Berat,HMD
Tanggal pengkajian : 02 Oktober 2022
2. Data demografi
Nama : By. S
Jenis kelamin :P
Tanggal lahir : 20 September 2022
Jam : 13.00 WIB
Nama ibu : Ny. K
Usia :-
Suku : Sunda
Pendidikan :-
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sukaraja
3. Riwayat keperawatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk ruang NICU pada tanggal 20 september 2022 jam 12.07
WIB dengan BBLSR dan Asfiksia berat. Pada saat dikaji terpasang
oksigen ½ lpm, SPO2 99 %, respirasi 44x/mnt, nadi 151x/mnt, suhu
36,6℃, warna kulit kebiruan, jarang menangis, sedikit gerak.
b. Riwayat perinatal
Klien lahir di RSUD dr. Soekardjo pada tanggal 20 September 2022
dengan G2P1A0 di minggu ke 32 dengan KPSW. Berat badan lahir
1200 gr.
 c. Riwayat imunisasi
Tidak terkaji.
d. Riwayat tumbuh kembang
Antropometri Setelah lahir Saat dikaji
Berat badan 1200 gr 1230 gr
Tinggi badan 41 cm 41 cm
Lingkar kepala 28 cm 28 cm
Lingkar dada 28 cm 28 cm
Lingkar lengan atas 6,5 6,5 cm

e. Riwayat keluarga
Tidak terkaji
4. Pola fungsi kesehatan
Jenis Jumlah
Nutrisi
 Frekuensi  3O cc
 Jenis  ASI
Eliminasi BAK
 Frekuensi  Memakai pempers
 Warna  Kuning kehitaman
Eliminasi BAB
 Frekuensi  Memakai pempers

 Warna  Hijau

Pola tidur Sering tidur

Aktivitas Tidak banyak bergerak
Hygiene Mandi 1x sehari
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : sakit sedang
b. Kesadaran : menangis lemah
c. Vital sign
P : 151 x/mnt
R : 44 x/mnt
S : 36,6℃
SPO2 : 99 %
d. Head to toe
1) Kepala
Tidak ada benjolan, tidak ada vernik caseosa, LK 28 cm, rambut
tipis
2) Mata
Simetris, sedikit terbuka, konjungtiva anemis
3) Hidung
Bersih, terpasang nasal kanul ½ lpm
4) Telinga
Simetris, bersih
5) Mulut
Tidak terdapat labioschisis, tidak terdapat labiopalatoskisis,
Mukosa bibir kering, terdapat kulit mati, jamur, terpasang ogt
6) Leher
Tidak ada benjolan
7) Thorax
Dada simetris, puting menonjol
8) Abdomen
Tidak ada luka, tidak ada benjolan, perut tidak buncit, tali pusat
tidak ada, lanugo tipis-tipis
9) Ekstremitas atas
Akral hangat, jari tangan lengkap, warna kulit kebiruan, gerakan
tidak terlali aktif
 10) Ekstremitas bawah
Akral hangat, jari kaki lengkap, warna kulit kebiruan, gerakan
tidak terlalu aktif
11) Genetalia
Eliminasi menggunakan pempers, vagina bersih tidak ada lendir
e. Pemeriksaan refleks primitive
Refleks Hasil pemeriksaan
Mata Tidak ada refleks mengedip saat diberikan
rangsangan ketuk area mata
Hidung Tidak ada refleks hidung saat diketuk
Mulut dan Tidak ada rooting refleks, tidak ada refleks
tenggorokan menelan, tidak ada reflekx sucking
Ekstremitas Tidak ada refleks menggenggam, terdapat
refleks babinski
Tubuh Tidak ada refleks terkejut saat diberikan
rangsangan mendadak

f. Pemeriksaan ballard score

Maturitas neuromuscular
Item Nilai
Postur 4
Sudut pergelangan tangan 4
Membaliknya lengan 4
Sudut popliteal 5
Tanda selempang 3
Tumit ke telinga 4
 Maturitas fisik
Item Nilai
Kulit 0
Lanugo 2
Lipatan plantar 4
Payudara 4
Mata / telinga 0
Genetalia 2
Interpretasi : score yang didapat adalah 36, manurity rating 38
minggu.

6. Analisa data
Data Etiologi Masalah
Data subjektif : Asfiksia Pola nafas tidak
- ↓ efektif
Data objektif : Arteri pulmonal konstriksi
 P : 151 x/mnt ↓
 R : 44 x/mnt Alveoli tetap terisi cairan

 S : 36,6℃ ↓

 SPO2 : 99 % Kegagalan absorbsi cairan

paru
↓
Takipnea
↓
Pola nafas tidak efektif
Data subjektif : Asfiksia Termoregulasi
- ↓ tidak efektif
Data objektif : Penurunan oksigen jaringan
 P : 151 x/mnt ↓
 R : 44 x/mnt Perfusi perifer menurun
  S : 36,6℃ ↓
 SPO2 : 99 % Sianosis
↓
Termoregulasi tidak efektif

B. Diagnosa keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya sesak ditandai
dengan P : 151 x/mnt, R : 44 x/mnt, S : 36,6℃, SPO2 : 99 %
2. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
kebutuhuan oksigen ditandai dengan P : 151 x/mnt, R : 44 x/mnt, S :
36,6℃, SPO2 : 99 %
 C. Intervensi
Tgl/Jam No Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf
02-10-22 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :  Untuk mengetahui Randi
15.00 selama 1 x 8 jam diharapkan pola nafas  Monitor frekuensi nafas frekuensi nafas pabyana
membaik dengan kriteria hasil : Terapeutik :  Untuk membuat nyaman
 Frekuensi nafas membaik  Posisikan semi fowler  Untuk memenuhi
 Berikan oksigen kebutuhan oksigen
02-10-22 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :  Untuk mengetahui suhu Randi
15.00 selama 1 x 8 jam diharapkan  Monitor suhu bayi sampai stabil bayi pabyana
termoregulasi membaik dengan kriteria stabil  Untuk mengetahui
hasil :  Monitor frekuensi nafas dan frekuensi nafas fan nadi
 Suhu tubuh membaik nadi  Untuk mengetahui
 Suhu kulit membaik  Monitor warna dan suhu kulit kelainan pada kulit
 Takikardi menurun Terapeutik :  Untuk memberikan
 Takipnea menurun  Atur suhu inkubator sesuai kenyamanan
 Bradikardi menurun kebutuhan
D. Implementasi
Dx. Kep Tgl/jam Implementasi dan respon Paraf
Pola nafas 02-10-22  Memonitor frekuensi nafas Randi
tidak efektif 16.45 R: frekuensi nafas 40 x/mnt pabyana
 Memposisikan semi fowler
R: klien tampak nyaman
 Memberikan oksigen
R: klien tampak nyaman
Termoregulas 02-10-22  Memonitor suhu bayi sampai stabil Randi
i tidak efektif 17.25 R: 36,7 ℃ pabyana
 Memonitor frekuensi nafas dan nadi
R: frekuensi nafas 40x/mnt, nadi 146 x/mnt
 Memonitor warna dan suhu kulit
R: kulit tampak merah kebiruan transparan
 Mengatur suhu inkubator sesuai kebutuhan
R: suhu inkubator 33,3 ℃
E. Evaluasi
Dx. Kep Tgl/jam Catatan perkembangan Paraf
Pola nafas 02-10-22 S : - Randi
tidak efektif 20.00 O: pabyana
 R = 36x/mnt
 SPO2 = 143
 N = 192
 S = 36,7
A : Pola nafas tidak efektif
P : Pola nafas
I:
 Monitor frekuensi nafas
 Posisikan semi fowler
 Berikan oksigen
E : Masalah belum teratasi
R : Lanjutkan intervensi
Termoregulasi 02-10-22 S : - Randi
tidak efektif 20.30 O: pabyana
 R = 36x/mnt
 SPO2 = 143
 N = 192
 S = 36,7
A : Termoregulasi tidak efektif
P : Termoregulasi
I:
 Monitor suhu bayi sampai stabil
 Monitor frekuensi nafas dan nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
 Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
E : Masalah belum teratasi
R : Lanjutkan intervensi
 Dx. Kep Tgl/jam Catatan perkembangan Paraf
Pola nafas 03-10-22 S : - Randi
tidak efektif 14.00 O: pabyana
 R = 59
 SPO2 = 100
 N = 146
 S = 35,7
A : Pola nafas tidak efektif
P : Pola nafas
I:
 Monitor frekuensi nafas
 Posisikan semi fowler
 Berikan oksigen
E : Masalah belum teratasi
R : Lanjutkan intervensi
Termoregulasi 03-10-22 S : - Randi
tidak efektif 14.00 O: pabyana
 R = 59
 SPO2 = 100
 N = 146
 S = 35,7
A : Termoregulasi tidak efektif
P : Termoregulasi
I:
 Monitor suhu bayi sampai stabil
 Monitor frekuensi nafas dan nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
 Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
E : Masalah belum teratasi
R : Lanjutkan intervensi
 Dx. Kep Tgl/jam Catatan perkembangan Paraf
Pola nafas 04-10-22 S : - Randi
tidak efektif 06.00 O: pabyana
 R = 44
 SPO2 = 98
 N = 132
 S = 36,3
A : Pola nafas tidak efektif
P : Pola nafas
I:
 Monitor frekuensi nafas
 Posisikan semi fowler
 Berikan oksigen
 E : Masalah belum teratasi
R : Lanjutkan intervensi
Termoregulasi 04-10-22 S : - Randi
tidak efektif 06.30 O: pabyana
 R = 44
 SPO2 = 98
 N = 132
 S = 36,3
A : Termoregulasi tidak efektif
P : Termoregulasi
I:
 Monitor suhu bayi sampai stabil
 Monitor frekuensi nafas dan nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
 Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
E : Masalah belum teratasi
R : Lanjutkan intervensi
 Dx. Kep Tgl/jam Catatan perkembangan Paraf
Pola nafas 06-10-22 S : - Randi
tidak efektif 20.00 O: pabyana
 R = 50
 SPO2 = 98
 N = 136
 S = 37,3
A : Pola nafas tidak efektif
P : Pola nafas
I:
 Monitor frekuensi nafas
 Posisikan semi fowler
E : Masalah belum teratasi
 R : Lanjutkan intervensi
Termoregulasi 06-10-22 S : - Randi
tidak efektif 20.30 O: pabyana
 R = 50
 SPO2 = 98
 N = 136
 S = 37,3
A : Termoregulasi tidak efektif
P : Termoregulasi
I:
 Monitor suhu bayi sampai stabil
 Monitor frekuensi nafas dan nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
 Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
E : Masalah belum teratasi
R : Lanjutkan intervensi