ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

Ny A DENGAN ASFIKSIA BERAT

DI RUANG PERINATOLOGI RUMAH SAKIT GUNTUR GARUT

I. PENGKAJIAN

A. BIODATA

1. Identitas Klien

Nama : By. Ny. A

Umur : 1 hari ( 03 – 12 – 2019 )

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : -

Alamat : Kp. Suci RT 03/02 Desa Suci Kecamatan KR. Pawitan

Ruang rawat : Ruang Perinatologi

Tanggal lahir : 03 – 12 - 2019. pkl. 08.20 WIB

Tanggal masuk : 03 – 12 - 2019

Tanggal pengkajian : 05 – 12 - 2019

Diagnosa medis : Asfiksia Berat

No. Medrec : 14.51.48

2. Identitas Orang tua

1. Ayah

Nama : Tn. H

Umur : 30 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Alamat : Kp. Suci RT 03/02 Desa Suci Kecamatan KR. Pawitan

2. Ibu

Nama : Ny. A

Umur : 25 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : Kp. Suci RT 03/02 Desa Suci Kecamatan KR. Pawitan

 B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Bayi lahir post SC dengan sesak nafas

2. Riwayat penyakit sekarang

Tanggal 3 DEsember 2019 pukul 08.20 WIB, lahir bayi laki-laki dengan persalinan post SC
dengan indikasi sungsang, jenis kelamin Laki-laki, bayi tidak langsung nangis, nafas tidak
spontan, BB 2600 gram, PB: 45 cm, Apgar skor : 3-4-5, tonus otot lemah, bayi pucat, air
ketuban keruh. Hasil TTV : Nadi : 105 x/m, RR : 46 x/m, S : 350C. Pada jam 08.40 WIB bayi
dapat bernafas spontan, jam 08 45. WIB bayi dibawa ke perinatologi, di cek TTV( Nadi :
140x/m, RR : 80x/m), bayi mengalami sianosis, tonus otot sangat lemah, bayi agak pucat.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 5 Desember 2019 jam 08.00 WIB keadaan bayi
masih lemah, tonus otot lemah, agak sianosis, bayi menangis. Hasil TTV( N : 148x/m, S :
35,50C, RR : 55x/m).

3. Riwayat penyakit dahulu

Tidak terkaji

4. Riwayat penyakit keluarga

Di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun dan menular seperti
HIV, hepatitis, TBC, DM, HT.

5. Riwayat kehamilan
G2 P1 A0, umur kehamilan 38 minggu lebih 4 hari, ANC: 9x, presentasi kepala
 6. Riwayat persalinan
Bayi baru lahir post SC a/i Sungsang, bayi lahir secara SC, bayi tidak langsung nangis, nafas
tidak spontan, air ketuban keruh, APGAR Score: 3-4-5.
APGAR Score 1 menit 5 menit 10 menit
1. Appearance/ warna kulit 1 1 1
2. Pulse/ nadi 1 1 1
3. Grimace 0 0 1
4. Respiratory 1 1 1
5. Activity/ tonus otot 0 1 1
TOTAL 3 4 5

7. Riwayat imunisasi
Belum mendapat imunisasi Hbo dan lainnya

8. Genogram
Tidak terkaji

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. TTV : S: 35,50C, N: 148x/menit, RR: 55x/menit
2. Keadaan umum : lemah
3. Antropometri : BB: 2600 gram, PB: 45cm, LP: 27cm, LK: 34cm,LD:32cm
4. Kepala : ubun-ubun/fontanel anterior dan pesterior belum menutup
5. Mata :simetris, sklera tak ikterik, konjungtiva tak anemis, tidak ada
kotoran yang melekat di mata
6. Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan bentuk telinga
7. Mulut : mukosa bibir agak kering, tidak ada labio palatoschizis, agak
sianosis
8. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret
9. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada peningkatan
vena jugulasis
10. Dada
Jantung
a. Inspeksi : tampak retraksi dinding dada interkostalis dan suprasternalis
b. Perkusi : bunyi pekak
c. Palpasi : tidak teraba ictus cordis, tidak ada nyeri tekan
d. Auskultasi : S1-S2 Reguler, tidak ada bunyi tambahan
Paru
a. Inspeksi : expansi dada tidak optimal
b. Perkusi : terdengar bunyi sonor
c. Palpasi : fokal fremitus seimbang antara kanan dan kiri
d. Auskultasi : bunyi vesikuler, ada bunyi nafas tambahan ronkhi.

11. Abdomen
a. Inspeksi : tali pusat masih basah, perut cembung, agak sianosis
b. Auskultasi : peristaltik 12 x/mnt
c. Perkusi : tympani
d. Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar

12. Punggung : simetris

13. Kulit : elastis, akral dingin, terlihat sianosis

14. Ekstermitas
a. Atas : lengkap kedua tangan, untuk bergerak masih lemah, tidak ada
kelainan bentuk tangan
b. Bawah :lengkap kedua kaki, untuk bergerak masih lemah, masih pucat, akral
dingin

15. Genetalia : alat kelamin yaitu antara kedua testis dan penis sudah terbentuk
sempurna, tidak ada kelainan pada anatomi fisiologinya.
16. Anus : Berlubang, tidak ada kecacatan, sudah dilakukan colok dubur

E. REFLEK
1. Moro : (+) masih lemah
2. Roothing : (+) masih lemah
3. Walking : (+) masih lemah
4. Grosping : (+) masih lemah
5. Sucking : (+) masih lemah
6. Tonick neck : (+) masih lemah
7. Swallowing : (+) masih lemah

F. ELIMINASI
1. Miksi : (+) kuning jernih
2. Mekonium : (+) hijau kehitaman

G. HASIL KOLABORASI
1. IVFD D 10 9 tpm mikro
2. Inj. Vit K 1mg
3. Chloramfenikol salp mata

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada saat pengkajian pasien belum diperiksa laboratorium
 III. Analisa data

Data Penunjang Etiologi Masalah

DO : Persalinan lama, lilitan tali Gangguan pemenuhan
pusat, paralisis pusat
kebutuhan nutrisi
K/u Lemah pernafasan, obat-obatan
berhubungan dengan
BB 2600 kg Asfiksia
refleks menghisap dan
Paru-paru terisi cairan menelan yang belum
sempurna.
refleks menghisap dan
menelan yang belum
sempurna.

Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
Do: Persalinan lama, lilitan tali Pola nafas tidak efektif b.d
 Ada bunyi nafas pusat, paralisis pusat hipoventilasi/
tambahan Suara nafas pernafasa, obat-obatan hiperventilasi
wheezing
Asfiksia
 Kecepatan dan irama
respirasi tidak dalam Penurunan O2,
batas normal.
Frekuensi nafas > dari peningkatan CO2
normal (40 - 60 x/mnt)
 Bibir pucat Nafas cepat
 Conjungtiva pucat
 Akral dingin Apneu

Pola nafas tak efektif

Do: Persalinan lama, lilitan tali Risiko ketidakseimbangan

 Temperatur badan pusat, paralisis pusat suhu tubuh b.d kurangnya
dalam batas normal. pernafasa, obat-obatan suplai O2 dalam darah.
 Tidak terjadi distress
Asfiksia
pernafasan.
 Tidak gelisah. Penurunan O2, peningkatan
 Perubahan warna CO2
kulit.
 Bilirubin dalam bat as Supply O2 dalam darah
normal. menurun

Resiko ketidakseimbangan
suhu tubuh
 IV. Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul
Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dan interpretasi data yang
diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Disusun berdasarkan skala prioritas masalah
dari diagnosa yang didapatkan tersebut. Berdasarkan hasil analisa data diatas dapat kita
ambil contoh diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus asfiksia adalah:

1, Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan refleks menghisap dan menelan yang
belum sempurna.

2, Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi/ hiperventilasi

3. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kurangnya suplai O2 dalam darah.
V. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Gangguan pemenuhan Kebutuhan nutrisi a)Observasi intake dan a)Mengidentifikasi
nutrisi berhubungan terpenuhi dengan output setiap hari. keseimbangan antara
dengan refleks kriteria: perkiraan pemasukan
menghisap dan menelan - Turgor kulit b)Monitor bb setiap dan kebutuhan nutrisi.
yang belum sempurna. membaik. hari.
- BAB dan b)Membantu dalam
Yang ditandai dengan :
BAK lancar memantau keefektifan
DO : c)Kolaborasi aturan terapeutik.
pemberian infus.
c)Ketentuan dukungan
K/u Lemah nutrisi didasarkan pada
perkiraan kebutuhan
BB 2600 kg bayi.

2. Risiko Ketidakseimbangan 1. Monitor Mengobservasi TTV

ketidakseimbangan suhu tubuh dapat di temperatur BBL
cegah/ Suhu tubuh setiap 2 jam
suhu tubuh b.d
normal sampai suhu
kurangnya suplai O2 stabil.
dalam darah. Memeriksa temperatur
2. Jaga temperatur suhu secara rutin
Yang ditandai dengan : suhu tubuh bayi Memeriksa warna kulit
agar tetap hangat.
Do Tempatkan BBL Untuk menghindari
terjadinya hipotermi
 Temperatur pada inkubator
badan dalam bila perlu.
batas normal.
 Tidak terjadi
distress
pernafasan.
 Tidak gelisah.
 Perubahan
warna kulit.
Bilirubin dalam
batas normal.
3 Pola nafas tidak efektif Masalah pola nafas tak Pertahankan Mempertahankan
b.d hipoventilasi/ efektif teratasi kepatenan jalan nafas
hiperventilasi. dengan melakukan kepatenan jalan napas
pengisapan lender.
Yang ditandai dengan : Memantau status
Pantau status
pernapasan
Do: pernafasan dan
 Ada bunyi nafas oksigenasi sesuai Memeriksa jalan napas
tambahan Suara dengan kebutuhan. untuk mengetahui
nafas wheezing adanya perubahan
 Kecepatan dan Auskultasi jalan nafas ventilasi
irama respirasi untuk mengetahui
tidak dalam batas adanya penurunan
normal. ventilasi. Melakukan kolaborasi
Frekuensi nafas > dengan dokter untuk
dari normal (40 - Kolaborasi dengan
mengetahui
60 x/mnt) dokter untuk
pemeriksaan AGD dan
 Bibir pucat pemeriksaan AGD dan
 Conjungtiva pucat pemakaian alan bantu pemakaian alat bantu
Akral dingin nafas pernapasan bila
diperlukan
Siapkan pasien untuk
ventilasi mekanik bila
perlu. Memberikan
oksigenase sesuai
Berikan oksigenasi dengan kebutuhan
sesuai kebutuhan.
VI. IMPLEMENTASI

NO Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf

1 Gangguan pemenuhan nutrisi 5 – 12 2019 pukul : 09.00 WIB -

Mengobservasi TTV :
berhubungan dengan refleks
P : 120x / menit
menghisap dan menelan yang belum
R : 60x / menit
sempurna. S : 36,6 °C
Yang ditandai dengan : 5 – 12 2019 Pukul 09.00
- Melakukan cek BB
DO :
5 – 12 2019 Pukul 09.00
K/u Lemah
- Mmberikan obat sesuai advis
BB 2600 kg

2 Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh 5 – 12 2019 pukul : 09.00 WIB

b.d kurangnya suplai O2 dalam darah. Mengobservasi TTV :
Yang ditandai dengan :
Do:
P : 120x / menit
 Temperatur badan dalam
batas normal. R : 60x / menit
 Tidak terjadi distress S : 36,6 °C
pernafasan.
5 – 12 2019 Pukul 09.00
 Tidak gelisah.
 Perubahan warna kulit. - Melakukan cek Temperatur suhu
Bilirubin dalam batas normal. bayi

5 – 12 2019 Pukul 09.00

- Memberikan obat sesuai advis

3 Pola nafas tidak efektif b.d 5 – 12 - 2019 Pukul 10.00 WIB

hipoventilasi/ hiperventilasi.
Yang ditandai dengan : Mengobservasi TTV
Do: P : 124 X/ menit
 Ada bunyi nafas tambahan Suara R : 60 X/menit
S : 36,7 °C
nafas wheezing
 Kecepatan dan irama respirasi Memberikan oksigenase sesuai
tidak dalam batas normal. dengan kebutuhan
Frekuensi nafas > dari normal
(40 - 60 x/mnt) 5 – 12 2019 Pukul 10.00 WIB
 Bibir pucat - Mengobsevasi status pernapasan
  Conjungtiva pucat - Memberikan obat sesuai advis
Akral dingin
5 – 12 - 2019 Pukul 10.00 WIB

- Memberikan oksigenase sesuai

dengan kebutuhan
- Memberikan obat sesuai advis

VII. EVALUASI

NO Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

1 Gangguan pemenuhan nutrisi 6 – 12 - 2019 Pukul 09:00 WIB -

berhubungan dengan refleks

S:
menghisap dan menelan yang belum
- k/u masih lemah
sempurna. O : -BB 2600 gram

Yang ditandai dengan :

A: Pemenuhan kebutuhan nutrisi
DO :
belum terpenuh.
K/u Lemah
P : Pasien meninggal dunia
BB 2600 kg

2 Risiko ketidakseimbangan suhu 6 – 12 - 2019 Pukul 09:00 WIB

tubuh b.d kurangnya suplai O2
dalam darah.
Yang ditandai dengan : S:
Do: - k/u masih lemah
 Temperatur badan dalam
O : -Suhu : 36,6
batas normal.
 Tidak terjadi distress A: Ketidakseimbangan suhu tubuh
pernafasan. dan kebutuhan suplai O2 dalam
 Tidak gelisah.
darah belum teratasi
 Perubahan warna kulit.
Bilirubin dalam batas normal. P : Pasien meninggal dunia
3 Pola nafas tidak efektif b.d 6 – 12 - 2019 Pukul 09.00 WIB
hipoventilasi/ hiperventilasi. S:
Yang ditandai dengan :
Do: k/u masih lemah
 Ada bunyi nafas tambahan O
Suara nafas wheezing
 Kecepatan dan irama respirasi R : 32 X/menit
tidak dalam batas normal.
Frekuensi nafas > dari normal
(40 - 60 x/mnt) A : Pola nafas tidak efektif
 Bibir pucat P : Pasien meninggal dunia
 Conjungtiva pucat
Akral dingin