ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M.

R
DENGAN DIAGNOSA DIABETES MELITUS TIPE 2
DI RUANGAN C3 RSUP PROF DR. R. D KANDOU MANADO

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Ny. M.R
Umur : 49 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Paal IV
Agama : Kr. Protestsn
Suku / Kebangsaan : Manado/Indonesia
Pendidikan : SMP
Stasus : Menikah
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 17 Juni 2013
Tanggal pengkajian : 18 Juni 2013
No. Med. Rec : 37.16.58
Diagnosa medis : DM Tipe II
Penanggung Jawab
Nama : Tn. J.K
Umur : 48 th
Pekerjaan : Sopir
Hubungan : Suami

2. Genogram
Ket.
: Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien
: menderita penyakit
 yang sama
____ : Hubungan
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri ulu hati
b. Riwayat keluhan utama
Nyeri dirasakan sejak 4 hari SMRS disertai tidak ada nafsu makan. Nyeri seperti diiris iris,
panas (+), mual-muntah (+), banyak kencing, konstipasi, dehidrasi.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien tidak ada nafsu makan, mual-muntah (+), nyeri pada abdomen masih dirasakan, banyak
kencing (+), panas (+), pucat (+)
d. Riwayat Kesehatan dahulu
Penyakit ini sudah di derita selama 2 th, hipertensi (-)
e. Riwayat Keluarga
Ayah pasien menderita penyakit yang sama
f. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien tidak merokok dan tidak meminum alkohol serta tidak alergi makanan dan obat.
2) Pola nutrisi dan cairan
Kondisi Sebelum MRS Saat dikaji
Selera makan/ minum Baik Tidak Baik / Baik
Nasi , ikan, sayur, buah, air Bubur, extrak/ air putih
Menu makan/minum
putih
Frekuensi 3x/hari /2000-2500/hari 5x/hari /1000-1500 ml/hari
Porsi makan/minum Dihabiskan Tidak dihabiskan
Keluhan (-) Anoreksia

3) Pola eliminasi
Sebelum MRS Saat dikaji
Kondisi
BAB BAK BAB BAK
Frekuensi 2x/hari 4-5x/hari (-) 6-8x/hari
 Konsistensi Lembek (-) Keras (-)
Kuning Kuning (-) Kuning
Warna
kecok
Bau Khas Khas (-) Khas
(-) (-) konstipasi Banyak
Keluhan
kencing

4) Pola aktivitas dan latihan

Sebelum MRS Saat dikaji
Kondisi
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Mobilisasi
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Ket. 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain dan alat, 4
= Tidak mampu
5) Pola kognitif perceptual
Status mental : Sadar
Bicara : Normal
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Kemampuan membaca : Baik
Kemampuan komunikasi / Interaksi : Baik
Pendengaran & penglihatan : Normal
6) Pola istirahat dan tidur
Kondisi Sebelum MRS Saat dikaji
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Tidur siang 1-2 jam/hari -
Tidur malam 7-8 jam/hari 5-6/hari
Keluhan (-) Insomnia
7) Pola konsep diri
Peran sebagai ibu dan istri terganggu, pasien cemas akan keluarganya
8) Pola koping-intoleransi stress
Pasien menggunakan pola koping yang adaptif yaitu pasien berdoa kepada Tuhan untuk
kesembuhannya.

9) Pola peran-hubungan
Pasien memiliki peran sebagai ibu & istri di rumah, hubungan antar keluarga dan masyarakat
baik
10) Pola seksual-reproduksi
Pasien terakhir menstruasi bulan lalu
11) Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama Kr. Protestan, dia selalu berdoa kepada Tuhan Y.M.E

4. Pemeriksaan Fisik
a. KU : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD :110/80 mmHg R : 20x/mnt
N : 88x/mnt S : 37,5C
b. Sistem Integumen
Pucat (-), kulit kering, turgor lambat
c. Kepala
Warna rambut hitam, penyebaran merata, rambut oval & kering
d. Mata
Penglihatan normal, konjungtiva anenis (+), sklera interik (-)
e. Telinga
Secret (+), pendengaran baik
f. Hidung
Secret (+), penciuman baik
g. Mulut & Faring
Keadaan mulut baik, bau mulut (-), bibir kering
h. Ekstremitas Atas : Pada tangan basian kiri terpasang IVFD
Ecosol NaCl 0,9 %

Ekstremitas Bawah : Normal

i. Abdomen
Benjolan (-), pembesaran hepar (-)

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Terapi obat-obatan
Ranitidin 2 x 1 amp IV
Ceftriaxone 2 x 1gr IV (hari.3)
Metformin 3 x 1 tab
PCT 3 x 500 mg tab
DMP 3 x 100 mg tab
IVFD NaCl 0,9 20 gtt/ menit

b. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

No. Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
1. Leukosit 16.400 /mm^3 4000-10.000
2. Eritrosit 5,06 10^6/mm^3 4,25-5,40
3. Hemoglobin 14,1 g/dL 12,0-16,0
4. Hematokrit 41,0 % 37,0-47,0
5. Trombosit 348 10^3/mm^3 150-450
Kimia klinik
6. GDS 164 mg/dL 70-125
7. Natrium Darah 135 meg/dL 135-152
8. Kalium Darah 3,4 meg/dL 3,5-4,5
9. Chlorida Darah 104 meg/dL 98-109
 Parasitologi
10. Malaria (-)

c. Hasil Pemeriksaan Urinalisis

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Epitel 10-12 /1 pk 0-1
Silinder - /1pk -
Eritrosit 4-6 /lpb 0-1
Leukosit 10-15 /1pb 1-5
Berat jenis 1,010 1,010-1030
pH 5 5-8
Leukosit +++ +
Nitirt - -
Protein - -
Glukosa ++ normal
Keton + -
Urobilinogen normal 0,1-1
Bilirubin - normal
Darah/Eri - -

ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1.
DS : Pasien mengatakan Keturunan, gaya hidup Gangguan nutrisi <
tidak ada nafsu makan dari kebutuhan tubuh
karena nyeri pada ulu Resistensi Insulin
hati

Pankreas terganggu
DO : Tampak meringis dan
gelisah Defisiensi insulin
Pola Nutrisi Glikoneogonesis
Selera makan : Tdk baik
Frekuensi : 3x/hari
Menu makan : Bubur
Lemah
Porsi makan : Tdk
dihabiskan
Ketogenesis

Mual, muntah

Tdk ada nafsu makan

Gangguan nutrisi < dari kebutuhan

tubuh

2.
DS : Pasien mengatakan Keturunan, gaya hidup Kekurangan volume
pasien sering BAK cairan
DO : Pasien tampak lemah Resistensi Insulin
Pola Eliminasi
Frekuensi : 6-8x/hari Pankreas terganggu
Warna : Kuning
Bau : Khas
TTV
Glukagon
TD : 110/80mmHg
N : 88x/mnt
R : 20x/mnt Hiperglikemi

S : 37,5C
Diuretic osmotic

Poliuria
 Dehidrasi

Kekurangan volume cairan

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Gangguan nutrisi Kebutuhan 1. Kaji pola nutrisi Tgl. 18 Juni 2013 S : Pasien
kurang dari nutrisi pasien dan Jam : 11.30 mengatakan
kebutuhan tubuh pasien perubahan yang 1. Mengkaji pola tidak ada nafsu
b/d anoreksia terpenuhi terjadi nutrisi pasien makan dan
DS : Pasien KH : R : mengetahui - selera makan : nyeri masih
mengatakan tidak Pasien pola nutrisi klien Tidak baik dirasakan
ada nafsu makan dapat serta intake Frekuensi :
karena nyeri pada mencerna makanan 5x/hari O : Pasien
ulu hati jumlah 2. Timbang berat Menu makan : tampak lemah
DO : Tampak kalori badan Bubur
meringis dan R: Porsi : Tdk A : Masalah
gelisah Mengidentifikasi dihabiskan belum teratasi
intake makanan 2. Menimbang BB
Pola Nutrisi 3. Kaji tingkat -65 Kg P : Lanjutkan
Selera makan : Tdk nyeri, mual- 3. Mengkaji tingkat Intervensi
baik muntah nyeri abdomen,
Frekuensi : 5x/hari R: mual-muntah
Menu makan : Bubur mengidentifikasi -nyeri (+)
Porsi makan : Tdk penyebab Nyeri 3
dihabiskan anoreksia Mual-muntah (+)
4. Berikan Jam : 14.00
 makanan porsi 4. Memberikan
kecil tapi sering makanan porsi
R : porsi lebih kecil tapi sering
kecil -Pasien makan
meningkatkan 5x/hari. Pada jam
masukan 7 dan 10 pagi, jam
mkakanan 12 siang dan jam
5. Kolaborasi 4 sore, dan jam 7
dengan dokter malam.
dalam 5. Berkolaborasi
pemberian diet dengan dokter
dan pola makan dlm pemberian
pasien (1500 diet dan pola
kalori setiap kali makan pasien
makan) -1500 kalori
R : mengurangi setiap kali makan
faktor penyebab
hiperglikemia

2. Kekurangan Hidrasi 1. Pantau TTV Tgl 18 Juni 2013 S : Pasien

volume cairan adekuat R : Hipovolemia Jam : 13.00 mengatakan
tubuh b/d diuresis KH : dapat 1. Memantau TTV masih sering
osmotic -TTV dimanifestasi TD : 110/80 BAK
DS : Pasien Stabil oleh hipotensi mmHg
mengatakan -Haluaran 2. Pantau masukan N : 88x/mnt O : Pasien
pasien sering urine tepat dan keluaran R : 20x/mnt tampak lemah
BAK urine S : 37,5C
DO : Pasien tampak R : memberikan 2. Memantau A : Masalah
lemah perkiraan masukan dan belum teratasi
kebutuhan akan keluaran urine
Pola Eliminasi cairan Cairan masuk : P : Lanjutkan
Frekuensi : 6-8x/mnt 3. Kolaborasi 1000-1500ml/hari Intervensi
Warna : Kuning dengan dokter BAK : 6-8x/hari
Bau : Khas dalam pemberian 3. Berkolaborasi
TTV obat dengan dokter
TD : 110/80mmHg R : Obat yang dalam pemberian
N : 88x/mnt menurunkan obat
R : 20x/mnt kadar gula dapat - obat metformin
S : 37,5C mengurangi 3x1 tab
poliuria

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Tanggal Dx Implementasi Evaluasi
Rabu / 19 1 1. Mengkaji pola nutrisi pasien S : Pasien mengatakan tdk ada
Juni 2013 - selera makan : Tdk baik nafsu makan tapi nyeri sudah
Frekuensi : 5x/hari berkurang
Menu makan : Bubur
Porsi : Tdk dihabiskan O : Pasien tampak lemah
2. Menimbang BB
-65 Kg A : Masalah belum teratasi
3. Mengkaji tingkat nyeri abdomen,
mual-muntah P : Lanjutkan Intervensi
- nyeri berkurang (2) 1, 2, 3, 4, 5
mual (+), muntah (-)
4. Memberikan makanan porsi kecil
tapi sering
-Pasien makan 5x/hari. Pada jam 7
dan 10 pagi, jam 12 siang dan jam 4
sore, dan jam 7 malam.
5. Berkolaborasi dengan dokter dlm
pemberian diet dan pola makan
pasien
-1500 kalori setiap kali makan
 2 1. Memantau TTV S : Pasien mengatakan masih
TD : 110/80 mmHg sering BAK
N : 80x/mnt
R : 20x/mnt O : Tampak lemah
S : 36,8C
2. Memantau masukan dan keluaran A : Masalah belum teratasi
urine
Cairan masuk : 1000-1500ml/hari P : Lanjutkan Intervensi
BAK : 6-8x/hari 1, 2, 3,
3. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat
- obat metformin 3x1 tab

Kamis/ 20 1 1. Mengkaji pola nutrisi pasien S : Pasien mengatakan pasien

Juni 2013 - selera makan : Baik sudah makan seperti biasanya
Frekuensi : 5x/hari
Menu makan : Nasi, sayur, buah O : Pasien tampak tenang
Porsi : Dihabiskan
2. Menimbang BB A : masalah teratasi
-65 Kg
3. Mengkaji tingkat nyeri abdomen, P:-
mual-muntah
- nyeri (-)
mual- muntah (-)
4. Memberikan makanan porsi kecil
tapi sering
-Pasien makan 5x/hari. Pada jam 7
dan 10 pagi, jam 12 siang dan jam 4
sore, dan jam 7 malam.
5. Berkolaborasi dengan dokter dlm
 pemberian diet dan pola makan
pasien
-1500 kalori setiap kali makan
2 1. Memantau TTV S : Pasien mangatakan BAKnya
TD : 110/70 mmHg sudah normal
N : 84x/mnt
R : 22x/mnt O : Pasien tampak rileks
S : 36,5C
2. Memantau masukan dan keluaran A : masalah teratasi
urine
Cairan masuk : 1000-1500ml/hari P:-
BAK : 6-8x/hari
3. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat
- obat metformin 3x1 tab
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Gangguan nutrisi Kebutuhan 1. Kaji pola nutrisi Tgl. 18 Juni S : Pasien
kurang dari nutrisi pasien dan 2013 mengatakan
kebutuhan tubuh b/d pasien perubahan yang Jam : 11.30 tidak ada nafsu
anoreksia terpenuhi terjadi 1. Mengkaji pola makan dan nyeri
DS : Pasien mengatakan KH : R : mengetahui nutrisi pasien masih dirasakan
tidak ada nafsu Pasien dapat pola nutrisi klien - selera makan :
makan karena nyeri mencerna serta intake Tidak baik O : Pasien
pada ulu hati jumlah makanan Frekuensi : tampak lemah
DO : Tampak meringis kalori 2. Timbang berat 5x/hari
dan gelisah badan Menu makan : A : Masalah
R: Bubur belum teratasi
Pola Nutrisi Mengidentifikasi Porsi : Tdk
Selera makan : Tdk baik intake makanan dihabiskan P : Lanjutkan
Frekuensi : 5x/hari 3. Kaji tingkat nyeri, 2. Menimbang BB Intervensi
Menu makan : Bubur mual-muntah -65 Kg
Porsi makan : Tdk R: 3. Mengkaji tingkat
dihabiskan mengidentifikasi nyeri abdomen,
penyebab anoreksia mual-muntah
4. Berikan makanan -nyeri (+)
porsi kecil tapi Nyeri 3
sering Mual-muntah
R : porsi lebih kecil (+)
meningkatkan Jam : 14.00
masukan mkakanan4. Memberikan
5. Kolaborasi dengan makanan porsi
dokter dalam kecil tapi sering
pemberian diet dan -Pasien makan
pola makan pasien 5x/hari. Pada
(1500 kalori setiap jam 7 dan 10
kali makan) pagi, jam 12
R : mengurangi siang dan jam 4
faktor penyebab sore, dan jam 7
hiperglikemia malam.
5. Berkolaborasi
dengan dokter
dlm pemberian
diet dan pola
makan pasien
 -1500 kalori
setiap kali
makan

2. Kekurangan volume Hidrasi 1. Pantau TTV Tgl 18 Juni 2013 S : Pasien

cairan tubuh b/d adekuat R : Hipovolemia Jam : 13.00 mengatakan
diuresis osmotic KH : dapat dimanifestasi 1. Memantau TTV masih sering
DS : Pasien mengatakan -TTV Stabil oleh hipotensi TD : 110/80 BAK
pasien sering BAK -Haluaran 2. Pantau masukan dan mmHg
DO : Pasien tampak urine tepat keluaran urine N : 88x/mnt O : Pasien
lemah R : memberikan R : 20x/mnt tampak lemah
perkiraan S : 37,5C
Pola Eliminasi kebutuhan akan 2. Memantau A : Masalah
Frekuensi : 6-8x/mnt cairan masukan dan belum teratasi
Warna : Kuning 3. Kolaborasi dengan keluaran urine
Bau : Khas dokter dalam Cairan masuk : P : Lanjutkan
TTV pemberian obat 1000- Intervensi
TD : 110/80mmHg R : Obat yang 1500ml/hari
N : 88x/mnt menurunkan kadar BAK : 6-8x/hari
R : 20x/mnt gula dapat 3. Berkolaborasi
S : 37,5C mengurangi dengan dokter
poliuria dalam
pemberian obat
- obat metformin
3x1 tab