ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA

INFARK DI RUANG ICU RSUD SIDOARJO

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA
INFARK DI RUANG ICU RSUD SIDOARJO

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 16/11/2021 jam : 16.11
Tanggal pengkajian : 17/11/2021 jam : 17.00
Ruangan : ICU
No. Kamar :5
No. Register : 21339XX
Diagnosa medis : CVA Infark

A. IDENTITAS
1. Nama : Tn. A
2. Umur : 67 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Suku/bangsa : Indonesia
6. Pendidikan : SMP
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Kebaran 02/04 Tulangan
9. Penanggung jawab : Tn. B (anak pertama)

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Saat MRS : Pasien tidak sadarkan diri setelah jatuh
Saat Pengkajian : Pasien tidak sadar

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Keluarga mengatakan pasien jatuh kemudian tidak sadarkan diri di rumahnya pada
siang hari pukul 13.00 WIB tanggal 16/11/2021. Kemudian dibawa ke IGD pukul
15.10 dalam keadaan tidak sadar. Saat di anamnesa, keluarga mengatakan pasien
memiliki riwayat hipertensi dan sering merokok. Pasien dipindahkan di ruang ICU
pada pukul 16.11 WIB. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17/11/2021 pukul
17.00 WIB, pasien tidak sadar, terpasang infus PZ 14 tpm, O2 NRM 10 Lpm, dan
terpasang kateter. Auskultasi terdengar suara ronchi pada saat respirasi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi.
4. Riwayat Alergi
Tidak ada alergi obat-obatan, makanan, dll.
 5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit diabetes, hepatitis,
TB paru.
C. POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon’s Functional Health)
1. Pola Nutrisi/Metabolik
a) Makan Sebelum MRS Saat MRS
Jenis Nasi, sayur-sayuran, -
gorengan -
Porsi Habis 1 porsi -
Frekuensi 2-3x sehari Tidak ada
Diet khusus Tidak ada Tidak ada
Pantangan Tidak ada -
Nafsu makan Baik Terpasang NGT
Ket - Tidak ada
Kesulitan menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi palsu Tidak ada Tidak ada

Keluhan lain Tidak ada

b) Minum Sebelum MRS Saat MRS

Frekuensi 4-6x sehari Sonde 6 x sehari
Jumlah ± 1500 L / hari ± 100 ml / 8 jam

Jenis Air putih, teh, minuman Susu dan air putih

bersoda
Tidak ada Tidak ada
Keluhan

2. Persepsi/Penatalaksanaan Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan apabila salah satu keluarganya sakit akan segera di
bawa ke klinik terekat dan mengkonsumsi obat-obatan sesuai anjuran dari dokter.
Pasien tidak rutin mengkonsumsi obat hipertensi dan jarang memeriksakan
kesehatan secara rutin.
3. Pola Istirahat Tidur
Sebelum masuk RS kadang-kadang bergadang, tidur malam hari 6-8 jam
4. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri
Alat bantu : Tidak ada
Kebersihan diri : SMRS MRS
 Mandi : 3x/hari Hanya seka
 Gosok gigi : 3x/hari Oral hygiene
 Keramas : setiap hari Tidak keramas
 Potong kuku : seminggu 3x Tidak potong kuku
Aktivitas sehari-hari : berdagang di pasar, ke sawah
 Rekreasi : tidak pernah

Kemampuan perawatan diri :

Aktivitas Skor
0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √

Keterangan skoring :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu

5. Pola Eliminasi
a) BAB SMRS MRS
Frekuensi : 1-2x sehari 3x ganti popok/hari
Konsistensi : padat, ada ampas lembek
Warna : kuning khas feses kuning khas fese
Keluhan : tidak ada tidak ada
Keterangan : tidak ada memakai popok
b) BAK SMRS MRS
Frekuensi : 3-4x sehari 3x ganti popok/hari
Warna : kuning jernih kuning jernih
Jumlah : ± 150cc ±300cc/3jam terakhir jam

15.00 WIB
Keluhan : tidak ada tidak ada
Keterangan : tidak ada terpasang DC

6. Pola Nilai dan Kepercayaan SMRS MRS

Pelaksanaan ibadah : Sholat 5 waktu Pasien tidak sholat
Larangan agama : tidak terkaji
Keterangan : tidak terkaji
7. Pola Seksual Reproduksi
Saat ini pasien berperan sebagai ayah dengan 3 anak dan sebagai kakek dari 3
cucu.
 8. Pola Kognitif Perceptual
a) Bicara : Pasien tidak sadar
b) Bahasa : Tidak terkaji
c) Kemampuan membaca : Tidak terkaji
d) Tingkat ansietas : Tidak terkaji
e) Perubahan sensori : Tidak terkaji
9. Pola Koping
a) Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya : Tidak terkaji
b) Koping adaptasi yang sering dipakai : Pasien akan merasa lebih tenang dan
senang ketika berada di rumah dan berkumpul dengan anak dan cucu.
10. Pola Peran Berhubungan
Selama sehat pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, saudara dan
tetangga sekitar.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : Stupor GCS : 1-1-4
BB sebelum sakit : 80kg TB : 163 cm
BB saat ini : 80kg
Tanda-tanda vital :
TD : 210/160 mmHg, Suhu : 36,9oC SPO₂ : 99%
HR : 100 x/mnt, irama : cepat, Kekuatan : lemah
RR : 38x/mnt, irama : irreguler , Kedalaman : dalam, cepat

2. Pemeriksaan Fisik (B1 – B6)

1) B1 (Breathing)
 Inspeksi : Produksi sputum pada hidung (+), pernafasan cuping hidung (+),
peningkatan frekuensi napas, penggunaan otot bantu napas. Terpasang O2
NRM 10 lpm. RR : 38x/menit, irama irreguler SPO₂ : 99%, retraksi dada (+)
 Palpasi : Dinding dada teraba hangat, tidak ada massa
 Perkusi : Perkusi paru sonor
 Auskultasi : adanya suara tambahan ronchi, sputum (+),
2) B2 (Blood)
 Inspeksi : Tidak tampak vena jugularis, persebaran warna kulit merata
 Palpasi : Tidak teraba massa, Ictus cordis teraba pada ICS 5, akral dingin,
TD : 210/160 mmHg, N : 100x/menit, irama cepat kekuatan lemah, suhu :
36,9 oC
  Perkusi : Perkusi jantung resonan
 Auskultasi : S1 S2 tunggal, vesikuler.
3) B3 (Brain) :
 Inspeksi : Pasien tidak sadarkan diri, tampak lemah, GCS : E1V1M4, tidak
mampu berorientasi
 Palpasi : Adanya respon nyeri (gerakan melokalisir nyeri), sklera : normal,
konjungtiva : normal
 Perkusi : -
 Auskultasi : -
4) B4 (Bladder) :
 Inspeksi : Terpasang DC dengan produksi urine ± 200 cc/3jam
 Palpasi : Tidak ada bendungan pada bladder
 Perkusi : -
 Auskultasi : -
5) B5 (Bowel) :
 Inspeksi : Tidak ada nodul, tidak ada asites
 Palpasi : Hepatomegali (-)
 Perkusi : Meteorism (-)
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) 12x/menit
6) B6 (Bone) :
 Inspeksi : Ekstremitas kanan dan kiri simetris, jumlah jari normal, tidak
ada edema
 Palpasi : kulit lembab, CRT <2 detik, turgor kulit normal, kekuatan otot 2-2-
2-2
Pemeriksaanneurologis
Rangsangan meningeal : Kaku kuduk (-), brudzinski (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan
Laboratoriu 16/11/2021 WBC : 8.51
BC : 4.3
m
RGB : 13.7 *
HCT : 40.6
PLT : 287
MCV : 94.9
MCH : 32.0 *
RDW-SD : 33.7
RDW-CV : 15.0 *
PDW : 2.59
MPV : 50.8 *
PCT : 7.1
EO% : 0.2
 Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan
EO% : 0.80
BASO % : 0.30
NEUT% : 76.2
LYMPH% : 13.9
MONO% :6.8
EO :0.06
BASO :0.02
MONO : 0.58
NEUT : 1.2
LYMPH : 0.17

Gula darah sewaktu : 97 mg/dL

Bun : 12.8 mg/dL
Kreatinin 1,2 (0,6 - 1,1) mg/dL

CT-Scan Tampak gambaran infark

Kepala

F. TERAPI
Tanggal : 17/11/2021
- Infus PZ 14 tpm
- Santagesik 3x 1000 mg
- Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
- Inj. Citicolin 3 x 500 mg
- Lapibal 2 x 250 mg
- CPZ 1 x 50 mg

Sidoarjo, 17/11/2021
Perawat

(………………………..)
 ANALISA DATA
Nama : Tn. A Tanggal lahir : 04/10/1957
No. register : 21339XX
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : - Hipertensi Risiko Perfusi Serebral
DO : ↓ Tidak Efektif (D.0017)
- Keadaan umum pasien mengalami Cedera kepala
penurunan kesadaran, tampak gelisah ↓
- Tanda-tanda vital : Penyempitan pembuluh darah
TD : 210/160 mmHg ↓
N : 100x/menit, irama cepat, lemah CVA infark
RR : 36x/menit, irama irreguler, dalam,
cepat
S : 39,6ºC
SPO₂ : 99%
B3 : GCS 1-1-4
- Sputum (+)
- PCH (+)
- Retraksi dada (+)
- Peningkatan frekuensi napas
- Penggunaan otot bantu napas
Pemeriksaan penunjang :
- Hasil CT-Scan : Tampak gambaran
infark
DS : - CVA infark Bersihan Jalan Napas
DO : ↓ Tidak Efektif (D.0001)
- Keadaan umum pasien mengalami Defisit neorologis
penurunan kesadaran ↓
-Inspeksi : Adanya sputum pada hidung Kemampuan batuk menurun
-Auskultasi paru : Suara nafas tambahan ↓
(ronchi) Penumpukan sputum
- Tanda-tada vital
TD : 210/160 mmHg
N : 100x/menit, irama cepat, lemah
RR : 38x/menit, irama irreguler,
kedalaman : dalam, cepat
S : 36,9ºC
SPO₂ : 99%
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan adanya riwayat hipertensi dan
cedera kepala (D.0017)
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan, dibuktikan
dengan adanya suara nafas tambahan (ronchi) (D.0001)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal Nama &

Diagnosa Keperawatan Ditemukan Teratasi
. Paraf
1 Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan 17/11/21 19/11/2
dengan adanya riwayat hipertensi dan cedera 1
kepala (D.0017)
2 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan 17/11/21 19/11/2
dengan sekresi yang tertahan dibuktikan dengan 1
adanya suara nafas tambahan (ronchi) (D.0001)
 NURSING CARE PLAN (NCP)

Nama : Tn. A
No. register : 21339XX
No. Dx Keperawatan (SDKI) Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif Perfusi Serebral (L.02014) Pemantauan Tekanan Intrakranial (1.06198)
dibuktikan dengan adanya riwayat Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1) Observasi
hipertensi dan edema serebral. (D.0017) selama 1x24 jam. Maka perfusi serebral - Monitor peningkatan tekanan darah (O.2)
meningkat. - Monitor ireguleritas irama napas (O.5)
Dengan kriteria hasil : - Monitor penurunan tingkat kesadaran (O.6)
1. Tingkat kesadaran meningkat (5) 2) Terapeutik
2. Gelisah menurun (5) - Pertahankan posisi kepada dan leher netral (T.4)
3. Nilai rata-rata tekanan darah - Atur interval pemantauan (T.6)
membaik (5) - Dokumentasikan hasil pemantauan (T.7)
4. Tekanan darah sistolik membaik 3) Edukasi
(5) - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan kepada keluarga
(E.1)
- Informasikan hasil pemantauan kepada keluarga (E.2)
4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Bersihan Jalan Napas (L.01001) Managemen Jalan Napas (I.01011)
berhubungan dengan sekresi yang Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1) Observasi
tertahan dibuktikan dengan adanya suara selama 1x24 jam. Maka, bersihan jalan - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) (O.1)
nafas tambahan (ronchi) (D.0001) napas meningkat. - Monitor bunyi napas tambahan (misal. Mengi, ronchi, kering,
Dengan kriteria hasil : dll) (O.2)
1. Produksi sputum menurun (5)
2. Frekuensi napas membaik (5)
3. Pola napas membaik (5)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) (O.3)
2) Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin
lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal) (T.1)
- Posisikan semi fowler atau fowler (T.2)
- Berikan minum hangat personde (T.3)
- Lakukan penghisapan lendir (T.5)
- Berikan oksigen (T.8)
3) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspaktoran, mukolitik,
jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. A
No. register : 21339XX
No. Tgl/jam Implementasi Paraf
1. 17/11/2021
17.00 - Memonitor peningkatan tekanan darah didapatkan :
TD : 157/77 mmHg RR : 36x/menit SPO₂ : 99%
N : 100x/menit S : 36,9ºC
17.10 - Memonitor ireguleritas irama napas didapatkan, irama irreguler
17.30 - Monitor penurunan tingkat kesadaran didapatkan, pasien tidak
sadarkan diri dengan GCS : 1-1-3
17.45 - Mempertahankan posisi kepada dan leher netral
18.00 - Mengatur interval pemantauan
19.00 - Memberikan posisi semi fowler
2. 17/11/21
17.00 - Memonitor pola napas didapatkan, RR : 40x/menit, irama irreguler.
17.05 kedalaman : dalam, cepat
- Memonitor bunyi napas tambahan didapatkan, terdengar suara ronchi
17.15 - Memonitor sputum didapatkan, sputum berwarna putih, jumlah ±
150 cc
17.30 - Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin lift
Posisikan semi fowler atau fowler
18.00 - Melakukan penghisapan suction kurang dari 15 detik
18.20 - Memberikan oksigen NRM 10 lpm
 EVALUASI
Nama : Tn. A
No. register : 21339XX
No Tgl/jam Evaluasi Paraf
.
1. 19 Nov S:-
2021 O : B1 : Terpasang O2 NRM 10 Lpm, RR : 27x /m, SPO2 : 93%
21.00 WIB B2 : Akral Dingin, terpasang infus PZ 14 tpm, TD : 119/62 mmHg
B3 : GCS 1-1-4
B4 : DC (+), PU (+) 200 cc/3 jam
B5 : NGT (+)
B6 : Mobilisasi dibantu
A : Resiko perfusi serebral teratasi
P : Hentikan intervensi, px meninggal pukul 11.30. berikan KIE pada
keluarga pasien
2. 19 Nov S:-
2021 O : B1 : Terpasang O2 NRM 10 Lpm, RR : 40x /m, SPO2 : 93%
21.00 WIB B2 : Akral Dingin, terpasang infus PZ 14 tpm,
B3 : GCS 1-1-4
B4 : DC (+), PU (+) 200 cc/3 jam
B5 : NGT (+)
B6 : Mobilisasi dibantu
A : Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi
P : Hentikan intervensi, px meninggal pukul 11.30. berikan KIE pada
keluarga pasien