ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

N
DENGAN IDIOPATIK TROMBOSITOPENIA PURPURA (ITP)
DI RUANG TULIP 3B/C PENYAKIT DALAM RSUD ULIN
BANJARMASIN

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny.N
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Banjarmasin
No Medical Record : 1-42-53-xx
Tanggal MRS : 12-05-2019
Tanggal Pengkajian : 23-05-2019 Jam 10.30 Wita
Diagnosa Medis : Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP)
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dgn Klien : Suami
Alamat : Banjarmasin

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh tidak nafsu makan dan sesak napas

1
 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan lemas sejak sekitar 5 hari yang lalu sehingga
hanya berbaring. Klien terdengar mengalami masalah keluar getah
bening di leher kiri sekitar 2 minggu yang lalu dan dilakukan
kemoterapi 1x pada tanggal 2 mei 2019. Klien mengatakan cepat
lelah ketika beraktivitas dan sering sesak setelah beraktivitas. Klien
mengalami penurunan nafsu makansejak 3 hari yang lalu klien
mengatakan mual dan selalu ingin muntah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan ada riwayat Hipertensi dan pernah kemoterapi
1x tanggal 2 Mei 2019.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada dikeluarganya yang memiliki penyakit
yang sama.
5. Genogram

Keterangan :
X : Meninggal Pasien
: Perempuan Laki-laki
: Tinggal bersama

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum sakit Sesudah sakit
1. Nutrisi
a. BB dan TB 62 Kg, TB 160 54 Kg, TB 160
b. Diet TKTP Nasi (TKTP)
c. Kemampuan
- Mengunyah Baik kurang

2
 - Menelan Baik kurang
- Bantuan Mandiri Dibantu
total/sebagian 3x sehari 3x sehari
d. Frekuensi Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur, buah
e. Porsi makan Tidak ada Tidak ada
f. Makanan yang
menimbulkan alergi
g. Makanan yang Sup dan semangka Pisang, pepaya, kue
disuka
2. Intake
- Oral
 Jenis Air putih, teh dan Air putih
 Jumlah cc/hari susu 4 gelas / hari
 Bantuan 1500-2000 cc/hari
total/sebagian Mandiri Mandiri
- Intravena
 Jenis Tidak ada terpasang Terpasang infuse nacl
 Jumlah cc/hari di intravena 0,9%
- Output (Tangan kanan)
 Jenis Urine Urine
 Jumlah cc/hari ± 300cc ± 250cc

3. Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1x sehari (pagi) 1x sehari (pagi)
- Konsistensi Padat Padat
- Warna Kuning Kuning
- Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
- Bantuan Mandiri Dibantu sebagian
total/sebagian
b. BAK
- Frekuensi 4-5x sehari Tanpa kateter/pampers
- Warna Kuning (bening) Kuning (bening)
- Jumlah (dalam ± 300cc ± 250cc
cc)
- Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
- Bantuan Mandiri Bantuan sebagian
total/sebagian
4. Istirahat tidur
a. Mulai tidur Pukul 21.00 Wita Pukul 21.00/22.00 Wita
b. Lama tidur 7 jam 5-6 jam
c. Kesulitan memulai Tidak ada kesulitan Kadang sulit tidur karena
tidur tidur nyeri dada dan sesak
d. Gangguan tidur Tidak ada gangguan
e. Kebiasaan sebelum Menonton tv Mencari posisi tidur yang
tidur nyaman

5. Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, 3x sehari dengan 2x sehari (seka) dengan

3
 bantuan secara mandiri bantuan sebagian
total/sebagian)
b. Gosok gigi 2x sehari 2x sehari (dibantu istri)
(frekuensi)
c. Cuci rambut 3x sehari 1x sehari (dibantu istri)
d. Gunting kuku Dipotong jika Dipotong jika panjang
e. Ganti pakaian panjang 2x sehari (dibantu istri)
(frekuensi perhari) 3x sehari
6. Aktivitas Mobilitas ditempat tidur
a. Mobilitas fisik Berkerja dan ruangan (dibantu
b. Olahraga Jalan santai keluarga)
c. Rekreasi Tidak ada Tidak ada
Tidak ada

Skala Aktivitas
Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan dan Minum √

Mandi √

Eliminasi (BAK&BAB) √

Berpakaian √

Mobilisasi ditempat tidur √

Pindah √

Ambulasi √

Ket :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

E. Data Psikologis
Keadaan umum compos mentis, klien mengatakan bahwa keadaan
yang dialaminya saat ini adalah sebuah proses perjalanan hidup dan
sebuah ujian dari Tuhan. Klien berharap ingin cepat sembuh agar bisa
kembali bekerja seperti biasanya.

4
F. Data Sosial
Klien nampak ditemani suami. Klien baik dalam berhubungan dengan
perawat, dokter dan keluarga selama perawatan.

G. Data Spiritual
Klien beragama islam dan keluarga selalu berdoa agar klien cepat
sembuh. Selama sakit klien tidak dapat menjalankan sholat 5 waktu,
klien hanya beristigfar.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak lemah
2. Tanda tanda vital
TD : 110/70 mmHg
R : 24x/menit
N : 130x/menit
S : 36 oC
SPO2 : 97% (dengan oksigen nasal kanul 2 lpm)
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kuantitatif : GCS E4, V5, M6
4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi : bentuk dada tampak simetris, menggunakan otot
bantu pernafasan, tampak sesak, ada secret,nafas cepat
111x/menit dan tidak nampak tonjolan abnormal dibagian
dada.
b. Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, taktil premitus
teraba bergetar kiri dan kanan, tidak teraba benjolan disekitar
dada.
c. Perkusi : terdegar bunyi sonor.
d. Auskultasi : suara nafas tambahan ; ronki
5. Sistem kardiovaskuler

5
 a. Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak ada sianosis, CRT
kembali dalam 3 detik.
b. Palpasi : terjadi pelebaran iktus cordis teraba di ICS 7, nadi
91x/menit dan tidak ada nyeri tekan.
c. Perkusi : Batas atas jantung berada di ics 2, batas bawah
jantung berada pada ICS 9 terdapat suara redup saat diperkusi
d. Auskultasi : S1 pada intercostal 5 sinistra dan S2 pada
intercosta 2 dextra tunggal, S3 setelah suara S2 pada intercosta
5 sinistra suara gallop.
6. Sistem Persyarafan
Inspeksi : Kesadaran klien sadar penuh dan dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekitar.
Pemeriksaan syaraf kranial :
N.I : Olfaktorius (daya penciuman) :
Pasien dapat membedakan bau yang dirasakan seperti bau parfum
dan minyak angin
N.II : Optikus (Tajam penglihatan):
Penglihatan klien mulai berkurang pada jarak 10 meter.
N.III : Okulomotoris (gerakam kelopak mata ke atas, kontriksi
pupil, gerakan otot mata):
Dilatasi reaksi pupil normal, refleks pupil klien pada saat ada
cahaya mengecil.
N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)
Klien bisa menggerakkan mata klien ke bawah dan ke dalam, tidak
ada gangguan dibagian mata.
N.V : Trigeminal (refleks kornea dan refleks kedip)
klien dapat memejamkan mata. Tidak ada gangguan pada kornea
kanan dan kiri.
N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral) :
Klien dapat menggerakkan bola mata ke samping kiri dan kanan.
N.VII : Facialis (gerakan otot wajah)

6
 Tidak terdapat gangguan pada otot wajah.
N.VIII : Auditorius (pendengaran dan keseimbangan )
Pendengaran klien kurang jelas pada telinga kanan.
N.IX : Glosofaringeus :
Tidak ada gangguan dalam kemampuan menelan.
N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan)
Tidak ada gangguan dalam kemampuan menelan.
N.XI:Accesorius (gerakan otot trapezius dan
sternocleidomastoideus)
Klien dapat menggerakkan kepala dan mengangkat bahu.
N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah):
Respon lidah baik, klien bisa menggerakkan lidah dari sisi yang
satu ke yang lain. Klien dapat membedakan rasa asin, asam dan
manis.
7. Sistem Perncernaan
a. Inspeksi: tidak terlihat asites, gerakan andomen normal saat
inspirasi dan ekspirasi kondisi kulit abdomen baik
b. Palpasi: tidak teraba masa pada abdomen
c. Perkusi: timpani di semua kuadran
d. Auskultasi : bising usus 14x/menit
8. Sistem Muskuloskeletal
Klien mengatakan aktivitas klien mampu secara mandiri seperti
makan dan minum. Dan sebagian aktivitas dibantu oleh keluarga /
istri seperti mandi, ambulasi, mobilisasi dan eliminasi.
Skala kekuatan Otot
4 4
3 3
Keterangan
0 :Tidak berkontraksi
1 :Sedikit kontraksi atau sentakan ringan
2 :Bisa bergerak tapi tidak tahan lama

7
 3 :Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 :Mampu melawan gravitasi
5 :Mampu melawan gravitasi penuh/kuat
9. Sistem Integumen
Turgor kulit kembali dalam 3 detik, tidak ada sianosis, tidak ada
oedem pada ekstremitas atas dan bawah.
10. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi dan tidak ada
nyeri tekan.
11. Sistem Genitourinaria
Tidak ada kelainan pada genetalia, tidak ada nyeri saat BAK dan
BAB, tidak terpasang kateter.
II. Data penunjang
1. Lab (20/05/2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Homatologi
Ret-H
Hemoglobin 10.6 14,00-16,00
Lekosit 3.0 4,00-10,5
Eritrosit 4.06 4,10-6,00
Hematokrit 32.6 42,00-52,00
Trombosit 118 150-450
RDW-CV 17,2 12,1-14,0
MCV, MCH, MCHC
MCV 80,3 75,0-96,0
MCH 26,1 28,0-32,0
MCHC 32,5 33,0-37,0
Hitung Jenis
Basoft 0,3 0,0-0,1
Eosinofil 0,0 1.0-3.0
Gran% 84,7 50.0-81.0
Limfosit 2.0 20.0-40.0
Faal lemak dan jantung
CKMB 25 0-25
Hati dan Pankreas
SGOT 159 5-34
SGPT 52 0-55
Ginjal
Ureum 105 10-50
Kreatunin 2.00 0.72-1.25

8
2. Pemeriksaan rontgen

Hasil :
- Cor : ukuran membesar
- Pulmo : tampak patchy infiltrate,coracan bronco normal
- Sinus tajam
- Diafragma Normal
Kesan
- bronchopneumonia
- Cardiomegali
3. Terapi obat
Injeksi :
- metoclopramid 3x10 (iv)
- Omeprazole 1x40 (iv)
- Leokogen 1x1 (iv)
- Ciproflokssin 1x1 (iv)
Oral
- Imiran 2x50
- Eernipox 3x1
Infuse :
- Nacl 0,9% : D5% (2:1) 20 tpm

9
III. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds Penumpukan Ketidakefektifan
Klien mengatakan cepat lelah sekret bersihan jalan
saat beraktivitas dan sesak nafas
napas saat setelah beraktivitas
Klien mengatakan aktivitas
dibantu oleh keluarga

DO :
- Terpasang O2 2lpm by
nasale canule
- Spo2 98%.
- Batuk (+)
- Terdapat ronchi(+)
- RR: 24 x/menit
2. Ds: Anoreksia Ketidak
Klien mengatakan tidak seimbangan
nafsu makan klien kesulitan nutrisi kurang
dari kebutuhan
mengunyah dan menelan
tubuh
makanan karena makanan
nya terasa pahit.
Klien mengatakan perut
mual dan muntah jika
dipaksakan makan

Do:
1. Klien tampak kurus
2. Porsi makan tidak
pernah habis
3. Muntah (+)

10
 IV. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penumpukan sekret (sputum).
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia.

V. Nursing Care Planning (NCP)

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classication)

1.
Ketidak efektifan Setelah dilakuakn tindakan AIRWAY SUCTION
bersihan jalan nafas keperawatan selama 3 x 24 jam
1. Kaji kebutuhan oral
b/d penumpukan diharapkan jalan nafas efektif
/tracheal suctioning
sekret (sputum) Kriteria hasil :
2. Pantau suara nafas
Indikator IR ER
sebelum dan sesudah
1. Mendemostrasikan 3 4 suction
batuk efektif 3. Observasi status oksigen
2. Suara nafas yang 3 4 pasien
bersih 4. Observasi O2 dengan
3. Tidak ada sianosis 2 3 menggunakan nasal kanul
4. Tidak ada dispneu 2 3 5. Anjurkan pasien untuk
5. Mampu 3 4 istirahat dan nafas dalam
mengeluarkan setelah kateter dikeluarkan
sputum dari nasotrakeal
6. Menunjukan jalan 3 4 6. Ajarkan keluarga
nafas paten bagaimana melakukan
7. Mampu 3 4 suction
mrngidentifikasi 7. Kolabolarasi dengan

11
 faktor yang dokter dalam pemberian
memnghambat obat
jalan nafas AIRWAY
MANAGEMENT
1. Kaji jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw
thrust
2. Kaji jika perlu
pemasangan alat jalan
nafas buatan
3. Pantau pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
4. Observasi status oksigen
pasien
5. Observasi intake cairan
untuk mengoptimalkan
keseimbangan
6. Anjurkan keluarkan
sekret dengan batuk
7. Ajarkan fisioterapi dada
dan batuk efektif
8. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakuakn tindakan NUTRITION
nutrisi kurang dari keperawatan selama 2 x 24 jam MANAGEMENT
kebutuhan tubuh diharapkan kebutuhan nutrisi 1. Kaji adanya alergi
b/d anoreksia. terpenuhi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi

12
 Kriteria hasil : 3. Anjurkan pasien untuk

Indikator IR ER meningkatkan protein dan

vitamin C
1. Adanya 3 4
4. Yakinkan diet yang
peningkatan
dimakan tinggi serat untuk
BB sesuai
mencegah konstipasi
dengan tujuan
5. Berikan makanan yang
2. BB ideal 3 4
terpilih (sudah
sesuai dengan
dikonsultasikan dengan
TB
ahli gizi)
3. Mampu 3 4
6. Monitor jumlah nutrisi dan
mengidentifik
kandungan kalori
asi kebutuhan
7. Kaji kemampuan pasien
nutrisi
untuk mendapatkan nutrisi
4. Tidak ada 3 4
yang dibutuhkan
tanda-tanda
malnutrisi
5. Tidak terjadi 3 4
penurunan BB
yang berarti

VI. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Ketidak efektifan AIRWAY S: Pasien mengatakan batuk
bersihan jalan nafas MANAGEMENT berdahak ± 2 minggu, sesak
b/d penumpukan 1. Mengkaji jalan nafas napas
sekret (sputum) Hasil : jalan napas
O:
terdapat sumbatan,
1) Pasien tampak batuk berdahak
adanya penumpukan
2) Tanda-tanda vital
sekret (sputum) pasien

13
 tampak batuk berdahak TD : 100/80 mmHg
2. Memantau posisi pasien N: 95x/menit
untuk memaksimalkan R:28 x/memit
ventilasi T: 36.9o C
Hasil : pasien tampak 3) Kolaborasi pemberian obat
setengah duduk ( semi Injeksi :
fowler) dan frekuensi - metoclopramid 3x10 (iv)
nafas 28 x/ menit - Omeprazole 1x40 (iv)
3. Mengobservasi status - Leokogen 1x1 (iv)
oksigen pasien - Ciproflokssin 1x1 (iv)
Hasil: SpO2 95 % dan Oral
terpasang nasal kanul 4 - Imiran 2x50
liter - Eernipox 3x1
4. Mengbservasi intake Infuse :

cairan untuk Nacl 0,9% : D5% (2:1) 20 tpm

mengoptimalkan A : Masalah belum teratasi

keseimbangan Kriteria hasil :

Hasil : Indikator IR ER
Intra vena Nacl 0,9% :
1. Mendemostrasikan 3 3
D5% (2:1) 20 tpm
batuk efektif
ekstrimitas atas kanan
2. Suara nafas yang 3 3
Oral : 2 gelas dalam
bersih
sehari
3. Tidak ada sianosis 3 2
5. Menganjurkan batuk
4. Tidak ada dispneu 3 2
efektif untuk
5. Mampu 3 3
mengeluarkan sekret
mengeluarkan
Hasil : pasien
sputum
mengatakan sulit
6. Menunjukan jalan 3 3
mengeluarkan sekret saat
nafas paten
batuk
7. Mampu 3 3
6. Kolaborasi dengan

14
 dokter dalam pemberian mrngidentifikasi
obat faktor yang
Injeksi : memnghambat
- metoclopramid 3x10 (iv) jalan nafas
- Omeprazole 1x40 (iv) P :Intervensi dan implementasi
- Leokogen 1x1 (iv) dilanjutkan.
- Ciproflokssin 1x1 (iv) 1. Mengbservasi intake cairan
Oral untuk mengoptimalkan
- Imiran 2x50 keseimbangan
- Eernipox 3x1 2. Menganjurkan batuk efektif
Infuse : untuk mengeluarkan sekret
Nacl 0,9% : D5% (2:1) 3. Kolaborasi dengan dokter
20 tpm dalam pemberian obat
2. Ketidakseimbangan NUTRITION S: Pasien mengatakan penurunan
nutrisi kurang dari MANAGEMENT nafsu makan, mual dan kadang-
kebutuhan tubuh 1. Mengkaji adanya alergi kadang muntah.
b/d anoreksia. makanan O:
Hasil : pasien tidak 1) Pasien tampak enggan makan
memiliki alergi makanan 2) Pasien tampak makan sambil
2. Mengkolaborasi dengan berbaring ditempat tidur
ahli gizi untuk 3) Pasien hanya makan 2-3 sendok
menentukan jumlah kalori saja dari porsi yang disediakn
dan nutrisi 4) BB sebelum sakit 47 kg
Hasil : diet BB RL RP 5) BB selama sakit : 45 kg
3. Memonitor jumlah nutrisi 6) Diet BB RL RP
Hasil : pasien hanya 7) TTV
makan 2-3 sendok saja TD: 100/80
dari porsi yang disediakan N: 95x/menit
4. Memonitor Berat badan R:28x/memit
Hasil : sebelum sakit : 47 T: 36.9 oC

15
kg A : Masalah belum teratasi
Selama sakit : 45 kg Kriteria hasil :
Indikator IR ER

1. Adanya 3 3
peningkatan BB
sesuai dengan
tujuan
2. BB ideal sesuai 3 3
dengan TB
3. Mampu 3 3
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda- 3 3
tanda malnutrisi
5. Tidak terjadi 3 3
penurunan BB
yang berarti

P :Intervensi dan implementasi

dilanjutkan.
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi
2. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
3. Memonitor BB
4. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

16
 VII.CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/TGL DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM KEPERAWATAN
1 Kamis Ketidak efektifan AIRWAY S: Pasien mengatakan batuk
23-05-2019 bersihan jalan nafas MANAGEMENT berdahak ± 2 minggu,
14.30 Wita b/d penumpukan 1. Mengkaji jalan nafas sesak napas
sekret (sputum) Hasil : jalan napas
O:
terdapat sumbatan,
1) Pasien tampak batuk
adanya penumpukan
berdahak
sekret (sputum) pasien
2) Tanda-tanda vital
tampak batuk
TD : 100/80 mmHg
berdahak
N: 95x/menit
2. Memantau posisi
R:28 x/memit
pasien untuk
T: 36.9o C
memaksimalkan
3) Kolaborasi pemberian obat
ventilasi
Injeksi :
Hasil : pasien tampak
- metoclopramid 3x10 (iv)
setengah duduk ( semi
- Omeprazole 1x40 (iv)
fowler) dan frekuensi
- Leokogen 1x1 (iv)
nafas 28 x/ menit
- Ciproflokssin 1x1 (iv)
3. Mengobservasi status
Oral
oksigen pasien
- Imiran 2x50
Hasil: SpO2 95 % dan
- Eernipox 3x1
terpasang nasal kanul
Infuse :
4 liter
Nacl 0,9% : D5% (2:1) 20
4. Mengbservasi intake
tpm t
cairan untuk
A : Masalah sebagian teratasi
mengoptimalkan
keseimbangan

17
 Hasil :
Intra vena Inf Nacl
0,9% : D5% (2:1) 20 Kriteria hasil :
tpm di ekstrimitas Indikator IR ER
atas kanan
1. Mendemostr 3 3
Oral : 2 gelas dalam
asikan batuk
sehari
efektif
5. Menganjurkan batuk
2. Suara nafas 3 3
efektif untuk
yang bersih
mengeluarkan sekret
3. Tidak ada 3 2
Hasil : pasien
sianosis
mengatakan sulit
4. Tidak ada 3 2
mengeluarkan sekret
dispneu
saat batuk
5. Mampu 3 3
(19.45)
mengeluarka
6. Kolaborasi dengan
n sputum
dokter dalam
6. Menunjukan 3 3
pemberian obat
jalan nafas
Injeksi :
paten
- metoclopramid 3x10
7. Mampu 3 3
(iv)
mrngidentifi
- Omeprazole 1x40 (iv)
kasi faktor
- Leokogen 1x1 (iv)
yang
- Ciproflokssin 1x1 (iv)
memnghamb
Oral
at jalan nafas
- Imiran 2x50
P :Intervensi dan implementasi
- Eernipox 3x1
dilanjutkan.
Infuse :
Nacl 0,9% : D5% 1. Mengbservasi intake

(2:1) 20 tpm cairan untuk

mengoptimalkan

18
 keseimbangan
2. Menganjurkan batuk
efektif untuk
mengeluarkan sekret
3. Kolaborasi dengan
dokter
2 Kamis Ketidakseimbangan NUTRITION S: Pasien mengatakan
23-05-2019 nutrisi kurang dari MANAGEMENT penurunan nafsu makan,
14.30 Wita kebutuhan tubuh b/d 1. Mengkaji adanya alergi mual dan kadang-kadang
anoreksia makanan muntah.
Hasil : pasien tidak O:
memiliki alergi 1. Pasien tampak enggan
makanan makan
2. Mengkolaborasi dengan 2. Pasien tampak makan
ahli gizi untuk sambil berbaring ditempat
menentukan jumlah tidur
kalori dan nutrisi 3. Pasien hanya makan 2-3
Hasil : diet BB RL RP sendok saja dari porsi yang
3. Memonitor jumlah disediakn
nutrisi 4. BB sebelum sakit 47 kg
Hasil : pasien hanya 5. BB selama sakit : 45 kg
makan 2-3 sendok saja 6. Diet BB RL RP
dari porsi yang 7. TTV
disediakan TD: 100/80
4. Memonitor Berat badan N: 95 x/menit
Hasil : sebelum sakit : R:28x/memit
47 kg T: 36.9oC
Selama sakit : 45kg A : Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator IR ER

19
 1. Adanya 3 3
peningkatan
BB sesuai
dengan tujuan
2. BB ideal 3 3
sesuai dengan
TB
3. Mampu 3 3
mengidentifik
asi kebutuhan
nutrisi
4. Tidak ada 3 3
tanda-tanda
malnutrisi
5. Tidak terjadi 3 3
penurunan
BB yang
berarti

P :Intervensi dan implementasi

dilanjutkan.
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
2. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
3. Memonitor BB
4. Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

20
NO HARI/TGL DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM KEPERAWATAN
1 JUMAT Ketidak efektifan AIRWAY S: Pasien mengatakan masih
24-05-2019 bersihan jalan nafas MANAGEMENT batuk berdahak dan sesak
14.30 Wita b/d penumpukan 1. Mengkaji jalan nafas nafas
sekret (sputum) Hasil : jalan napas
O:
terdapat sumbatan,
1) Pasien tampak batuk
adanya penumpukan
berdahak dan sesak
sekret (sputum) pasien
2) Tanda-tanda vital
tampak batuk
TD : 110/80 mmHg
berdahak
N: 88x/menit
2. Memantau posisi
R:28 x/memit
pasien untuk
T: 36.9o C
memaksimalkan
3) Kolaborasi pemberian obat
ventilasi
Injeksi :
Hasil : pasien tampak
- metoclopramid 3x10 (iv)
setengah duduk ( semi
- Omeprazole 1x40 (iv)
fowler) dan frekuensi
- Leokogen 1x1 (iv)
nafas 28 x/ menit
- Ciproflokssin 1x1 (iv)
3. Mengobservasi status
Oral
oksigen pasien
- Imiran 2x50
Hasil: SpO2 95 % dan
- Eernipox 3x1
terpasang nasal kanul
Infuse :
3 liter
Nacl 0,9% : D5% (2:1) 20
4. Mengbservasi intake
tpm
cairan untuk
A : Masalah sebagian teratasi
mengoptimalkan
Kriteria hasil :
keseimbangan
Indikator IR ER
Hasil :

21
 Intra vena Inf NaCl : 1. Mendemost 3 3
Nacl 0,9% : D5% rasikan
(2:1) 20 tpm di batuk
ekstrimitas atas kanan efektif
Oral : 2 gelas dalam 2. Suara nafas 3 3
sehari yang bersih
5. Menganjurkan batuk 3. Tidak ada 3 2
efektif untuk sianosis
mengeluarkan sekret 4. Tidak ada 3 2
Hasil : pasien dispneu
mengatakan sulit 5. Mampu 3 3
mengeluarkan sekret mengeluark
saat batuk an sputum
6. Kolaborasi dengan 6. Menunjuka 3 3
dokter dalam n jalan
pemberian obat nafas paten
Injeksi : 7. Mampu 3 3
- metoclopramid 3x10 mrngidentif
(iv) ikasi faktor
- Omeprazole 1x40 (iv) yang
- Leokogen 1x1 (iv) memngham
- Ciproflokssin 1x1 (iv) bat jalan
Oral nafas
- Imiran 2x50 P :Intervensi dan implementasi
- Eernipox 3x1 dilanjutkan.
Infuse : 1. Mengbservasi intake
Nacl 0,9% : D5% cairan untuk
(2:1) 20 tpm mengoptimalkan
keseimbangan
2. Menganjurkan batuk
efektif untuk

22
 mengeluarkan sekret
3. Kolaborasi dengan
dokter
2 JUMAT Ketidakseimbangan NUTRITION S: Pasien mengatakan masih
24-05-2019 nutrisi kurang dari MANAGEMENT mengalami penurunan nafsu
14.30 Wita kebutuhan tubuh b/d 1. Mengkaji adanya alergi makan, sering mual sehabis
mual dan muntah makanan makan
Hasil : pasien tidak O:
memiliki alergi 1. Pasien tampak enggan
makanan makan
2. Mengkolaborasi dengan 2. Pasien tampak makan
ahli gizi untuk sambil berbaring ditempat
menentukan jumlah tidur
kalori dan nutrisi 3. Pasien hanya makan 2-3
Hasil : BB RL RP sendok saja dari porsi yang
3. Memonitor jumlah disediakn
nutrisi 4. BB sebelum sakit 47 kg
Hasil : pasien hanya 5. BB selama sakit : 45 kg
makan 2-3 sendok saja 6. Diet BB RL RP
dari porsi yang 7. TTV
disediakan TD: 120/80
4. Memonitor Berat badan N: 98 x/menit
Hasil : sebelum sakit : R:22x/memit
47 kg T: 36.6oC
Selama sakit : 45 kg A : Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator IR ER

1. Adanya 3 3
peningkatan
BB sesuai

23
 dengan tujuan
2. BB ideal 3 3
sesuai dengan
TB
3. Mampu 3 3
mengidentifik
asi kebutuhan
nutrisi
4. Tidak ada 3 3
tanda-tanda
malnutrisi
5. Tidak terjadi 3 3
penurunan
BB yang
berarti

P :Intervensi dan implementasi

dilanjutkan.
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
2. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
3. Memonitor BB
4. Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

24
 DAFTAR PUSTAKA

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/41834/4/Chapter%20II.pdf
http://eprints.undip.ac.id/44553/3/Dinda_Welltsazia_Rindhi_22010110120110_B
AB2KTI.pdf
Astarida, R. 2010. Systemis Lupus Arythematosus,
(https://ratihastarida.wordpress.com/2010/03/30/systemic-lupus-erythematosus-
sle/), diakses pada 06 April 2016.
Wahono, S. 2012. Manifestasi klinis lupus eritematosus sistemik les dan
diagnosisnya, (http://singgihwahono.lecture.ub.ac.id/2012/04/manifestasi-klinis-
lupus-eritematosus-sistemik-les-dan-diagnosisnya/), diakses pada 06 April 2016
Ariotejo, B. 2009. Systemic Lupus Serythematosus (SLE) ,
(https://bimaariotejo.wordpress.com/2009/06/07/systemic-lupus-erythematosus-
sle/), dikases pada 06 April 2016.

25