LAPORAN PENDAHULUAN

PROSES MENUA

A. DEFINISI

1. Pengertian Lanjut Usia

Usia lanjut adalah suatu proses alami yang tidak dapat dihindari

(Azwar, 2006). Usia lanjut adalah sesuatu yang harus diterima sebagai

suatu kenyataan dan fenomena biologis. Kehidupan itu akan diakhiri

dengan proses penuaan yang berakhir dengan kematian (Hutapea, 2005).

Menurut UU no 4 tahun 1945 Lansia adalah seseorang yang

mencapai umur 55 tahun, tidak berdaya mencari nafkah sendiri untuk

keperluan hidupnya sehari-hari dan menerima nafkah dari orang lain

(Wahyudi, 2000).

WHO dan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1998 tentang

kesejahteraan lanjut usia pada Bab 1 Pasal 1 Ayat 2 menyebutkan

bahwa usia 60 tahun adalah usia permulaan tua. Menua bukanlah

suatu penyakit, tetapi merupakan proses yang berangsur-angsur

mengakibatkan perubahan kumulatif, merupakan proses menurunya

daya tahan tubuh dalam menghadapi rangsangan dari dalam dan luar

tubuh.

WHO (1999) menggolongkan lanjut usia berdasarkan usia

kronologis/ biologis menjadi 4 kelompok yaitu :

a) Usia Pertengahan (Middle Age) Antara Usia 45 Sampai 59

1
 2

b) Lanjut Usia (Elderly) Berusia Antara 60 Dan 74 Tahun

c) Lanjut Usia Tua (Old) 75 – 90 Tahun

d) Usia Sangat Tua (Very old) di atas 90 tahun.

Penggolongan lansia menurut Depkes RI dikutip dari Azis (1994)

menjadi tiga kelompok yakni :

a) Kelompok lansia dini (55 – 64 tahun), merupakan kelompok yang baru

memasuki lansia.

b) Kelompok lansia (65 tahun ke atas).

c) Kelompok lansia resiko tinggi, yaitu lansia yang berusia lebih dari 70

tahun.

2. Pengertian Proses Menua

Menua atau menjadi tua adalah suatu keadaaan yang terjadi

didalam kehidupan manusia. Proses menua merupakan proses

sepanjang hidup, tidak hanya dimulai dari suatu waktu tertentu, tetapi

dimulai sejak permulaan kehidupan. Menjadi tua merupakan proses

alamiah, yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya,

yaitu anak, dewasa dan tua. Tiga tahap ini berbeda, baik secara

biologis maupun psikologis. Memasuki usia tua berarti mengalami

kemunduran, misalnya kemunduran fisik yang ditandai dengan kulit

yang mengendur, rambut memutih, gigi mulai ompong, pendengaran

kurang jelas, pengelihatan semakin memburuk, gerakan lambat dan

figur tubuh yang tidak proporsional (Nugroho, 2006).

 3

Setiap orang akan mengalami masa tua, akan tetapi penuaan pada tiap

seseorang berbeda-beda tergantung pada berbagai faktor yang

mempengaruhinya. Faktor-faktor tersebut dapat berupa faktor herediter,

nutrisi, stress, status kesehatan dan lain-lain (Stanley, 2006).

B. ANATOMI FISIOLOGI

Menurut Blair, perubahan anatomi dan fisiologi yang terjadi pada

lansia, yaitu:

1. Hilangnya silia serta terjadinya penurunan reflex batuk dan muntah pada

lansia menyebabkan terjadinya penurunan perlindungan pada sistem

respiratory. Hal initerjadi karena saluran pernafasan tidak akan segera

merespon atau bereaksi apabila terdapat benda asing didalam saluran

pernafasan karena reflex batuk dan muntah pada lansia telah

mengalami penurunan.

2. Penurunan kompliants paru dan dinding dada. Hal ini menyebabkan

jumlah udara (O2) yang dapat masuk ke dalam saluran pernafasan

menurun dan menyebabkan terjadinya peningkatan kerja pernafasan guna

memenuhi kebutuhan tubuh.

3. Atrofi otot pernafasan dan penurunan kekuatan otot pernafasan. Kedua hal

ini menyebabkan pengembangan paru tidak terjadi sebagai mestinya

sehingga klien mengalami kekurangan suplay O2 dan hal ini dapat

menyebabkan kompensasi penigkatan RR yang dapat menyebabkan

kelelahan otot-otot pernafasan pada lansia.

 4

4. Perubahan interstisium parenkim dan penurunan daerah permukaan

alveolar menyebabkan menurunnya tempat difusi oksigen yang menyebab

kanklien kekurangan suplay O2.

5. Klasifikasi kartilago kosta menyebabkan terjadinya peningkatan diameter

anterposterior. Hal ini menyebabkan gangguan pada pengembangan paru yang

mengakibatkan berubahnya PaO2 klien.

6. Penurunan recoil elastic. Hal ini menyebabkan peningkatan jumlah udara

yang terjebak pada paru atau biasa disebut dengan peningkatan volume

residu.

7. Pembesaran duktus alveolar. Hal ini menyebabkan terjadinya penurunan

permukaan alveolar yang mengakibatkan jumlah O2 yang dapat

ditampung oleh paru menurun.

8. Peningkatan ukuran dan kekakuan trakea serta jalan nafas pusat.

9. Penurunan fungsi limfosit T dan imunitas humoral.

10. Penurunan mortilitas esophagus dang aster serta hilangnya tonus sfringter

kardiak. Hal ini menyebabkan lansia mudah mengalami aspirasi yang

apabila terjadi dapat mengganggu fisiologis pernafasan.

11. Paru-paru kecil dan mengendur. Paru-paru yang mengecil menyebabkan

ruang atau permukaan difusi gas berkurang bila dibandingkan dengan

dewasal.

12. Pengerasan bronkus dengan peningkatan resistensi.

 5

13. Kelenjar mucus kurang produktif. Berkurangnya produksi mucus

menyebabkan terganggunya proses penyaringan dan pelembaban udara yang

masuk kedalam saluran nafas.

14. Penurunan sensitivitas kemoreseptor. Penurunan sensitivitas kemoreseptor

pada paru-paru lansia menyebabkan respon paru terhadap berubahnya keadaan asam

basa didalam tubuh melambat. Hal ini mengakibatkan fungsi paru sebagai

salah satu organ yang mengkompensasi perubahan asam basa didalam tubuh

terganggu.

C. FISIOLOGI

Sistem Temuan Normal

Warna kulit Pigmentasi berbintik/bernoda
diarea yang terpajan sinar matahari,
pucat meskipun tidak anemia
Kelembaban Kering, kondisi bersisik
Integumen
Suhu Ekstremitas lebih dingin,
penurunan perspirasi
Tekstur Penurunan elastisitas, kerutan,
kondisi berlipat, kendur
Penurunan jumlah lemak pada
Distribusi lemak ekstremitas, peningkatan jumlah
diabdomen
Rambut Penipisan rambut
Kuku Penurunan laju pertumbuhan
Kepala Tulang nasal, wajah menajam, &
angular
Mata Penurunan ketajaman penglihatan,
akomodasi, adaptasi dalam gelap,
sensivitas terhadpa cahaya
Kepala dan leher Telinga Penurunan menbedakan nada,
berkurangnya reflek ringan,
pendengaran kurang
Mulut, faring Penurunan pengecapan, aropi
papilla ujung lateral lidah
Leher Kelenjar tiroid nodular
 6

Peningkatan diameter antero-

posterior, peningkatan rigitas dada,
Thoraxs & paru-paru peningkatan RR dengan penurunan
ekspansi paru, peningkatan
resistensi jalan nafas
Peningkatan sistolik, perubahan
DJJ saat istirahat, nadi perifer
Sistem Jantung & Vascular
mudah dipalpasi, ekstremitas
bawah dingin
Berkurangnnya jaringan payudara,
Payudara kondisi menggantung dan
mengendur
Penurunan sekresi keljar saliva,
Sistem Pencernaan peristatik, enzim digestif,
konstppasi
Wanita Penurunan estrogen, ukuran uterus,
atropi vagina
Sistem Reproduksi
Pria Penurunan testosteron, jumlah
sperma, testis
Penurunan filtrasi renal, nokturia,
penurunan kapasitas kandung
kemih, inkontenensia
Sistem Perkemihan
Wanita Inkontenensia urgensi & stress,
penurunan tonus otot perineal
Pria Sering berkemih & retensi urine.
Penurunan masa & kekuatan otot,
demineralisasi tulang, pemendekan
Sistem muskuluskeletal fosa karena penyempitan rongga
intravertebral, penurunan mobilitas
sendi, rentang gerak
Penurunan laju reflek, penurunan
kemampuan berespon terhadap
Sistem Neurologi
stimulus ganda, insomia, periode
tidur singkat

D. TANDA DAN GEJALA

1. Perubahan Fisik

a) Sel

1) Lebih sedikit jumlahnya

2) Lebih besar ukurannya

 7

3) Berkurangnya jumlah cairan tubuh dan berkurangnya cairan

intraseluler

4) Menurunnya proporsi protein di otak, otot, darah, dan hati

5) Jumlah sel otak menurun

6) Terganggunya mekanisme perbaikan sel

7) Otak menjadi atrofi, beratnya berkurang 5-10%

b) Sistem persarafan

1) Berat otak menurun 10-20% (setiap orang berkurang sel otaknya

dalam setiap harinya)

2) Cepatnyan menurun hubungan persarafan

3) Lambat dalam respon dan waktu untuk bereaksi, khususnya dengan

stres

4) Mengecilnya saraf panca indra. Berkurangnya penglihatan,

hilangnya pendengaran, mengecilnya saraf pencium dan perasa,

lebih sensitif terhadap perubahan suhu dengan rendahnya dengan

ketahanan terhadap dingin

5) Kurang sensitif terhadap sentuhan

6) Lensa mata tipis, pupil mengecil

7) Memori kognitif turun, keterampilan turun, intelektual turun,

kemampuan psikomotor menurun

8) Pola tidur ( lebih sering tebangun saat tidur )

9) Gangguan gerak langkah

10) Parkinson
 8

c) Sistem pendengaran

1) Presbiakusis (gangguan pada pendengaran). Hilangnya kemampuan

(daya) pendengaran pada telinga dalam, terutama terhadap bunyi

suara atau nada-nada yang tinggi, suara yang tidak jelas, sulit

dimengerti kata-kata, 50% terjadi pada usia diatas 60 tahun.

2) Membran timpani menjadi atrofi menyebabkan otosklerosis.

3) Terjadi pengumpulan serumen dapat mengeras karena menginkatnya

keratin.

4) Pendengaran bertambah menurun pada lanjut usia yang mengalami

ketegangan jiwa/stres.

d) Sistem penglihatan

1) Sfingter pupil timbul skelerosis dan hilangnya tespon terhadap sinar.

2) Kornea lebih berbentuk sferis (bola)

3) Lensa lebih suram (kekeruhan pada lensa) menjadi katarak, jelas

menyebabkan gangguan penglihatan.

4) Meningkatnya ambang, pengamatan sinar, daya adaptasi terhadap

kegelapan lebih lambat, dan susah melihat dalam cahaya gelap

5) Hilangnya daya akomodasi

6) Menurunnya lapangan pandang; berkurang luas pandangannya.

7) Berkurangnya daya membedakan warna biru atau hijau pada skala.

e) Sistem kardiovaskuler

1) Elastisitas dinding aorta menurun

2) Katup jantung menebal dan menjadi kaku

 9

3) Kemampuan jantung untuk memompa menurun 1% setiap tahun

sesudah berumut 20 tahun, hal ini menyebabkan menurunnya

kontraksi dan volumenya.

4) Kehilangan elatisitas pembuluh darah; kurang efektifitas pembuluh

darah perifer untuk oksigenisasi, perubahan posisi dari tidur ke

duduk (duduk ke berdiri) bisa menyebabkan tekanan darah menurun

menjadi 65 mmHg (menyebabkan pusing mendadak)

5) Tekanan darah meninggi diakibatkan oleh meningkatnya resistensi

dari pembuluh darah perifer; sistolis normal 170 mmHg, diastolis

normal 90 mmHg.

f) Sistem pengtaturan temperatur tubuh

Pada sistem pengaturan suhu, hipotalamus dianggap bekerja

sebagai suatu termostat, yaitu menetapkan suatu suhu tertntu,

kemunduran terjadi sebagai faktor yang mempengaruhinya. Yang sering

ditemui antara lain:

1) Temperatur tubuh menurun (hipotermia) secara fisiologik 35o ini

akibat metabolisme yang menurun.

2) Keterbatasan refleks menggigil dan tidak dapat memproduksi panas

yang banyak sehingga terjadi rendahnya aktivitas otot.

g) Sistem respirasi

1) Otot-otot pernapasan kehilangan kekuatan dan menjadi kaku.

2) Menurunnya aktivitas dari silia.

 10

3) Paru-paru kehilangan aktivitas; kapasitas residu meningkat, menarik

nafas menjadi berat, kapasitas pernafasan maksimum menurun, dan

kedalaman bernafas menurun.

4) Alveoli ukurannya melebar dari biasa dan jumlahnya berkurang.

5) O2 pada arteri menurun menjadi 75 mmHg.

6) CO2 pada arteri tidak berganti.

7) Kemampuan untuk batuk berkurang.

8) Kemampuan pegas, dinding, dada, dan kekuatan otot pernapasan

akan menurun seiring degan bertambahnya usia.

h) Sistem gastrointestinal

1) Kehilangan gigi; penyebab utama adalah Periodental disease yang

bisa terjadi setelah umur 30 tahun, penyebab lain meliputi

kesehatan gigi yang buruk dan gizi yang buruk.

2) Indera pengecap menurun; adanya iritasi yang kronis, dari selaput

lendir, atropi indera pengecap (80%), hilangnya sensitifitas dari

saraf pengecap di lidah terutama rasa tentang rasa asin, asam, dan

pahit.

3) Eofagus melebar

4) Lambung, rasa lapar menurun (sensitifitas lapar menurun), asam

labung menurun, waktu mengosongkan menurun.

5) Peristaltik lemah dan biasanya timbul konstipasi

6) Fungsi absobsi melemah (daya absobsi terganggu)

 11

7) Liver (hati) makin mengecil dan menurunnya tempat penyimpanan,

berkurangnya aliran darah.

i) Sistem reproduksi

1) Menciutnya ovari dan uterus

2) Atrofi payudara

3) Pada laku-laki testis masih dapat memproduksi spermatosoa,

meskipun adanya penurunan secara beransur-ansur

4) Dorongan seksual menetap sampai usia diatas 70 tahun (asal

kondisi keksehatan baik), yaitu;

a) Kehidupan seksual dapat diupayakan sampai masa lanjut usia

b) Hubungan seksual secara teratur membantu mempertahankan

kemampuan seksual

c) Tidak perlu cemas karena merupakan perubahan alami

5) Selaput lendir vagina menurun, permukaan menjadi halus, sekresi

menjadi berkurang, reaksi sifatnya menjadi alkali, dan terjadi

perubahan-perubahan warna.

j) Sistem genito urinaria

1) Ginjal, merupaan alat untuk mengeluarkan sisa metabolisme tubuh,

melalui urine darah yang masuk ke ginjal, disaring oleh satuan unit

terkecil dari ginjal yang disebut nefron (tepatnya di glumerulus,

kemudia mengecil dan nefron menjadi atrofi. Aliran darah ke ginjal

menurun sampai 50%. Fungsi tubulus berkurang akibatnya; kurang

 12

kemapuan mengkonsentrasi urine, berat jenis urine menurun,

proten uria.

2) Vesika urinaria (kandung kemih); otot-ototnya menjadi lemah,

kapasitasnya menurun sampai 200ml atau menyebabkan frekuensi

buang air kecil meningkat. Vesika urinari susah dikosongkan

sehingga meningkatkan retensi urine.

3) Pembesaran prostat kurang lebih 75% dialami oleh pria usia di atas

65 tahun.

4) Atrofi vulva

k) Sistem endokrin

1) Produksi hampir semua hormon menurun

2) Fungsi paratiroid dan sekresinya tidak berubah

3) Pituitari; hormon pertumbuhan ada tetapi lebih rendah tetapi

rendah dan hanya dalam pembuluh darah, berkurangnya produksi

dari ACTH, TSH, FSH, LH.

4) Menurunnya aktifitas tiroid.

l) Sistem kulit

1) Kulit mengerut atau keriput akibat kahilangan jaringan lemak.

2) Kulit kasar dan bersisik.

3) Mekanisme proteksi kulit menurun.

4) Produksi serum menurun.

5) Gangguan pigmentasi kulit.

6) Kulit kepala dan rambut menipis.

 13

7) Kelenjar keringat berkurang jumlahnya.

m) Sistem muskuloskeletal

1) Tulang kehilangan density (cairan) dan makin rapuh

2) Kifosis

3) Discus intervertebralis menipis dan menjadi pendek

4) Persendian membesar dan menjadi pendek

5) Tendon mengerut dan mengalami skelrosis

2. Perubahan Mental

Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah:

1) Pertama-tama perubahan fisik, khususnya organ perasa

2) Kesehatan umum

3) Tingkat pendidikan

4) Keturunan

5) Lingkungan

Kenangan (memori) ada 2:

1) Kenangan jangka panjang, berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu

2) Kenangan jangka pendek: 0-10 menit, kenangan buruk

Intelegentia Question (IQ):

1) Tidak berubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal

2) Berkurangnya penampilan, persepsi dan keterampilan psikomotor

terjadi perubahan pada daya membayangkan, karena tekanan-tekanan

dari faktor waktu.

 14

3. Perubahan Perubahan Psikososial

1) Pensiun: nilai seorang diukur oleh produktifitasnya, identitas dikaitkan

dengan peranan dalam pekerjaan

2) Merasakan atau sadar akan kematian

3) Perubahan dalam cara hidup, yaitu memasuki rumah perawatan

E. PATOFISIOLOGI

Penuaan tidak terjadi secara tiba-tiba, melainkan melalui beberapa

tahapan atau fase, sehingga kita memiliki kesempatan untuk menghambatnya,

salah satunya dengan menjaga pola makan dan pemakaian krim atau pelembab

untuk melindungi kulit dari sengatan matahari agar kulit tidak cepat kering atau

keriput. Menurut Dr. Maria Sulindro, direktur medis Pasadena anti-aging,

AS, Proses penuaan terjadi secara bertahap dan secara garis besar dapat dibagi

menjadi 3 fase:

1. Fase 1 Subklinik

Pada saat mencapai usia 25-35 tahun. Pada masa ini produksi

hormon mulai berkurang (mulai mengalami penurunan produksi). Pada

tahap ini, sebagian besar hormon di dalam tubuh mulai menurun, yaitu

hormon testosteron, growth hormon, dan hormon estrogen. Pembentukan

radikal bebas, yang dapat merusak sel dan DNA, mulai memengaruhi tubuh.

Polusi udara, diet yang tak sehat dan stres merupakan serangan radikal

bebas yang dapat merusak sel-sel tubuh. Kerusakan ini biasanya tak tampak

dari luar. Karena itu, pada tahap ini orang merasa dan tampak normal, tidak
 15

mengalami gejala dan tanda penuaan. Di fase ini mulai terjadi kerusakan sel

tapi tidak memberi pengaruh pada kesehatan. Tubuh pun masih bugar terus.

Penurunan ini mencapai 14 % ketika seseorang berusia 35 tahun.

2. Fase 2 Transisi

Kedua transisi, yakni pada usia 35-45 tahun. Produksi hormon sudah

menurun sebanyak 25%, sehingga tubuh pun mulai mengalami penuaan.

Biasanya pada masa ini, ditandai dengan lemahnya penglihatan (mata mulai

mengalami rabun dekat) sehingga perlu menggunakan kacamata berlensa

plus, rambut mulai beruban, stamina dan energi tubuh pun berkurang. Bila

pada masa ini dan sebelumnya atau bila pada usia muda, kita melakukan

gaya hidup yang tidak sehat bisa berisiko terkena kanker.

3. Fase 3 Klinik

Puncaknya pada tahap fase klinikal, yakni pada usia 45 tahun ke

atas. Pada masa ini produksi hormon sudah berkurang hingga akhirnya

berhenti sama sekali. Kaum perempuan mengalami masa yang disebut

menopause sedangkan kaum pria mengalami masa andropause. Pada masa

ini kulit pun menjadi kering karena mengalami dehidrasi/kulit menjadi

keriput, terutama di bagian samping dan di bawah mata kita, juga kulit

tangan kita yang tidak sekencang dulu, tubuh juga menjadi cepat lelah.

Berbagai penyakit degeneratif seperti diabetes, osteoporosis, hipertensi dan

penyakit jantung koroner mulai menyerang dan menjadi sesuatu yang sangat

mengerikan.
 16

F. KOMPLIKASI

1. Asam urat

2. Osteoporosis

3. Diabetes Mellitus

4. Kolesterol, hipertensi, jantung dan stroke

5. Ginjal

G. PENATALAKSANAAN

1. Pendekatan Fisik

Perawat memperhatikan kesehatan obyektif, kebutuhan, kejadian-

kejadian yang dialami klien lanjut usia semasa hidupnya, perubahan fisik

pada organ tubuh, tingkat kesehatan yang masih bisa dicapai dan

dikembangkan, dan penyakit yang dapat dicegah atau ditekan

progresivitasnya.

2. Pendekatan psikis

Di sini perawat mempunyai peranan penting untuk mengadakan

pendekatan adukatif pada klien lanjut usia, perawat dapat berperan sebagai

supporter, interpreter terhaadap segala sesuatu yang asing, sebagai

penamung rahasia yang pribadi dan sebagai sahabat yang akrab. Perawat

hendaknnya memiliki kesabaran dan ketelitian dalam memberikan

kesempatan dan waktu yang cukup banyak untuk menerima berbagai

bentuk keluhan agar para lanjut usia merasa puas. Perawat harus selalu

memegang prinsip “Triple S”, yaitu sabar, simpatik, dan service. Bila
 17

perawat ingin mengubah tingkah laku dan pandangan mereka terhadap

kesehatan, perawat bisa melakukannya secara perlahan dan bertahap,

perawat harus dapat mendukung mental mereka kea rah pemuasan pribadi

sehingga seluruh pengalaman yang dilaluinya tidak menambah beban, bila

perlu diusahakan agar dimasa lanjut usia ini mereka dapat merasa pua dan

bahagia.

3. Pendekatan sosial

Mengadakan diskusi, tukar pikiran, dan bercerita merupakan salah

satu upaya perawat dalam pendekatan social. Memberi kesempatan untuk

berkumpul bersama dengan sesame klien lanjut usia berarti menciptakan

sosialisasi mereka. Pendekatan social ini merupakan suatu pegangan bagi

perawat bahwa orang yang dihadapinya adalh mahluk social yang

membutuhkan orang lain. Dalam pelaksanaannya perawat dapat

menciptakan hubungan social antara lanjut usia dan lanjut usia maupun

lanjut usia dan perawat sendiri. Perawat memberikan kesempatan yang

seluas-luasnya kepada para lajut usia untuk mengadakan komunikasi dan

melakukan rekreasi, misalnya jalan pagi, menonton film, atau hiburan-

hiburan lain. Para lanjut usia perlu dirangsang untuk mengetahui dunia

luar, seperti menonton tv, mendengar radio, atau membaca majalah dan

surat kabar. Dapat disadari bahwa pendekatan komunikasi dalam perawatan

tidak kalah pentingnya dengan upaya pengobatan medis dalam proses

penyembuhan atau ketenangan para klien lanjut usia.

 18

4. Pendekatan spiritual

Perawat harus bisa memberikan ketenangan dan kepuasan batin

dalam hubungannya dengan Tuhan atau agama yang di anutnya, terutama

bila klien lanjut usia dalam keadaan sakit atau mendekati kematian.

H. DATA FOKUS PENGKAJIAN

a. Fisik

Wawancara

1) Pandangan lanjut usia tentang kesehatan.

2) Kegiatan yang mampu di lakukan lanjut usia.

3) Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri.

4) Kekuatan fisik lanjut usia : otot, sendi, penglihatan, dan pndengaran.

5) Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, BAB/BAK.

6) Kebiasaan gerak badan / olahraga /senam lanjut usia.

7) Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan.

8) Kebiasaan lanjut usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan

dalam minum obat.

9) Masalah-masalah seksual yang telah di rasakan.

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksanaan di lakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan

auskultasi untuk mengetahui perubahan sistem tubuh.

Pendekatan yang di gunakan dalam pemeriksanaan fisik,yaitu :

 19

Head to toe

1) Pemeriksaan Kulit, Rambut, dan Kuku

Kulit

Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna

kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit,

kasar/bersisik, keriput,

Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur :

kasar /halus, suhu : akral dingin atau hangat.

Rambut

Inspeksi: disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak,

bercabang, warna rambut

Palpasi: mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus, tidak ada/ tidak ada

nyeri tekan.

Kuku

Inspeksi: warna : biru: sianosis, merah: peningkatan visibilitas Hb,

bentuk: clubbing karena hypoxia pada kangker paru, beau’s

lines pada penyakit difisisensi fe/anemia fe

Palpasi: adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler

refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik.

2) Pemeriksaan Kepala

Inspeksi: Kebersihan kepala, bentuk kepala dan muka simetris/tidak

Palpasi: Ada/tidak luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan

menekan kepala sesuai kebutuhan

 20

3) Mata

Inspeksi: Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau tidak,

reflek kedip baik/tidak, konjungtiva dan sclera: merah/

konjungtivitis, ikterik/indikasi, hiperbilirubin/gangguan pada

hepar, respon pupil terhadap cahaya, ada/tidak katarak,

ketajaman penglihatan.

Palpasi: Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (Tekanan

Intra Okuler) jika ada peningkatan akan teraba keras (pasien

glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya nyeri tekan.

4) Hidung

Inspeksi: Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada

secret

Palpasi: Apakah ada nyeri tekan, massa

5) Telinga

Telinga luar:

Inspeksi: Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk,

kebresihan, adanya lesi.

Palpasi: Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan

kelenturan kartilago.

Telinga dalam:

Inspeksi: Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan

timpani (warna, bentuk) adanya serumen, peradangan dan

benda asing, dan darah, ketajaman pendengaran.

 21

6) Mulut dan Faring:

Inspeksi: Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing), warna,

kesimetrisan, kelembaban, pembengkakkan, lesi. Amati

jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak,dan

kebersihan gigi. Amati mucosa: tekstur, warna, kelembaban,

dan adanya lesi. Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi.

Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah

dibungkus kassa steril, kemudian minta klien menjulurkan

lidah dan berkata “AH” amati ovula/epiglottis simetris tidak

terhadap faring, amati tonsil meradang atau tidak

(tonsillitis/amandel).

Palpasi: Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada

massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri. Lakukkan palpasi

dasar mulut dengan menggunakkan jari telunjuk dengan

memekai handscond, kemudian suruh pasien mengatakan

kata “EL” sambil menjulurkan lidah, pegang ujung lidah

dengan kassa dan tekan lidah dengan jari telunjuk, posisi ibu

jari menahan dagu. Catat apakah ada respon nyeri pada

tindakan tersebut.

7) Leher

Inspeksi: Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut, amati

adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya

massa, amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan

 22

samping ka,ki. Mintalah pasien untuk mengerakkan leher

(fleksi-ektensi ka.ki), dan merotasi- amati apakah bisa dengan

mudah dan apa ada respon nyeri.

Palpasi: Ada benjolan/tidak, ada pembengkakan kelenjar limfe/tidak,

ada pembengkakan kelenjar tiroid/tidak, ada kaku

kuduk/tidak

8) Dada/Thorax

Inspeksi: Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi

interkosta, amati gerkkan paru, amati klavikula dan scapula

simetris atau tidak, bentuk mamae, batuk ada/tidak, posisi

trachea, frekuensi pernafasan, kedalaman pernafasan,

penggunaan otot-otot pernafsan.

Palpasi: Taktil fremitus, fibrasi, kesimetrisan pergerakan dada.

Perkusi: Tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor

seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung:redup).

Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.

Auskultasi: Dengarkkan bunyi nafas: vesikuler/wheezing/creckels

9) Jantung/Cordis

Inspeksi: Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang

2 cm disamping bawah xifoideus.

Palpasi: Merasakan adanya pulsasi

a) Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk

 23

menentukkan area aorta dan spasium interkosta ke-2 kiri

letak pulmonal kiri.

b) Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui

area trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi.

c) Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7cm

ke garis midklavicula kiri dimana akan ditemukkan

daerah apical jantung atau PMI ( Point Maximal Impuls)

temukkan pulsasi kuat pada area ini.

d) Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area

epigastika atau dibawah sternum.

Perkusi: Menentukkan batas jantung bagian kiri dan kanan batas atas

dan bawah jantung, bunyi redup pada jantung.

Auskultasi: S1 S2 tunggal tidak terdapat bunyi jantung tambahan.

10) Perut/Abdomen

Inspeksi: Bentuk simetris/tidak, warna kulit, adanya retraksi,

penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites.

Palpasi: adanya massa, ada nyeri tekan pada daerah

suprapubik/tidak, ada nyeri tekan pada epigastrik/tidak.

11) Genetalia

Genetalia laki-laki:

Inspeksi: Amati kulit, ukuran dan kelainan lain, adanya lesi ada

hernia inguinal atau tidak.

Palpasi: Ada/tidak nyeri tekan.

 24

Genetalia wanita:

Inspeksi: Penyebaran pubis merata atau tidak, amati adanya lesi,

eritema, keputihan/candidias.

Palpasi: Keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.

12) Rektum Dan Anal

Inspeksi: Jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi

dan ulkus

Palpasi: Ada/tidak nodul dan atau pelebaran vena pada rectum.

13) Ekstermitas atas/bawah

Inspeksi: Ada pembatasan gerak/tidak, ada edema/tidak, varises

ada/tidak, nyeri/kemerahan, tanda-tanda infeksi, ada

kelemahan tungkai/tidak, atrofi otot.

Palpasi: Ada nyeri tekan pada daerah ekstremitas atas, bawah/tidak.

c. Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Stanley dan Patricia (2011) Pemeriksaan laboratorium

rutin yang perlu diperiksa pada pasien lansia untuk mendeteksi dini

gangguan kesehatan yang sering dijumpai pada pasien lansia yang belum

diketahui adanya gangguan/penyakit tertentu (penyakit degenaratif) yaitu:

1. Pemeriksaan hematologi rutin

2. Urin rutin

3. Glukosa

4. Profil lipid

5. Fungsi hati, ginjal, tiroid

 25

6. Pemeriksaan feses rutin

7. Pemeriksaan darah rutin

I. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Anoreksia Perubahan nutrisi
Klien mengatakan tidak kurang dari
nafsu makan kebutuhan

DO :
Klien tampak lemah,
kunjungtiva pucat, mokusa
kering, BB menurun, klien
tidak menghabiskan
makanannya .
2 DS : Kelemahan umum Intoleransi aktifitas
Klien mengatakan tidak
mampu melakukan kegiatan
sehari-hari karena merasa
lemah.

DO :
Klien tampak lemah, klien
dibantu saat melakukan
aktifitas sehari-hari,
penurunan kekuatan otot.
Kekuatan skala otot:
3 3
2 2

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d anoreksia

2. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umum

 26

K. NURSING CARE PLANING

DX
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Perubahan nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital
kurang dari kebutuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien
b/d anoreksia diharapkan kebutuhan nutrisi 2. Anjurkan pasien untuk
terpenuhi. meningkatkan intake Fe
3. Berikan substansi gula
Kriteria Hasil : yakinkan diet yang
INDIKATOR IR ER dimakan mengandung
1. Intake makanan tinggi serat untuk
dan cairan mencegah konstipasi
2. Energi 4. Anjurkan pasien untuk
3. Masa tubuh meningkatkan protein dan
4. Berat badan vitamin C
5. Ukuran 5. Monitor jumlah nutrisi
kebutuhan nutrisi dan kandungan kalori
secara biokimia 6. Monitor adanya
penurunan berat badan
Keterangan : 7. Monitor mual dan muntah
1) Keluhan ekstrem 8. Kolaborasi dengan ahli
2) Keluhan berat gizi untuk menentukan
3) Keluhan sedang jumlah kalori dan nutrisi
4) Keluhan ringan yang dibutuhkan pasien
5) Tidak ada keluhan
2 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan factor-faktor
b/d kelemahan umum keperawatan selama 5 x 24 jam yang berhubungan dengan
diharapkan aktifitas klien penyebab
meningkat 2. Monitor tanda-tanda vital
klien.
Kriteria Hasil : 3. Minimalkan kerja
INDIKATOR IR ER kardiovaskuler dengan
1. HR dalam memberikan posisi dari
rentang yang duduk ke posisi setengah
diharapkan duduk
2. RR dalam 4. Monitor intake nutrisi
rentang yang untuk memastikan
diharapkan kecukupan sumber energy
3. Tekanan darah 5. Dorong klien untuk
dalam rentang mengungkapkan perasaan
yang diharapkan terhadap keterbatasan
4. Langkah berjalan
5. Jarak berjalan
6. Kuat
 27

7. Laporan ADL

Keterangan :
1) Keluhan ekstrem
2) Keluhan berat
3) Keluhan sedang
4) Keluhan ringan
5) Tidak ada keluhan