Disusun Oleh :
NURFITRIANI
NPM: 019.021.056
16
PADA Tn. M DENGAN GASTROENTERITIS AKUT (GEA)
DI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS WOHA
Tgl/Jam Masuk RS : 05 -11 -2020/Jam 21.30 Wib
Tgl/Jam Pengkajian : 06-11-2020 /Jam 09.00 Wib
Metode Pengkajian : Wawancara dan Observasi
Diagnosa Medis : Gastroenteritis akut (GEA)
No Registrasi : 1037xxx
A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama klien : Tn. M
Jenis kelmain : Laki-laki
Alamat : dusun anggrek desa tente kec woha
Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
17
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan diare
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Ungaran dengan keluhan diare, BAB
nya 5-6 x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir. Perutnya
sakit sesudah BAB.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami diare dan belum pernah
dirawat di rumah sakit.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit keturunan.
Genogram :
Keterangan :
: Meninggal :Laki-laki : perempuan
18
ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke rumah sakit
atau puskesmas terdekat. Selama sakit, klien merasa cemas akan
penyakitnya. Klien mengatakan ingin cepat pulang dan berkumpul
dengan keluarganya.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian nutrisi (ABCD)
A (Antopometri) : BB : 57 Kg, TB : 167 Cm
IMT : 20,5 (klien termasuk dalam normal weight)
B (Biomecanical) :
Jenis pemeriksaan Hasil Rentang normal Satuan Ket
Hb 13,7 L : 13-18/ g / dl Normal
P : 11-16.5
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 2x/hari 5x/hari
Konsistensi Lunak Cair
Kuning kehijauan
Warna Coklat
bercampur lendir
Penggunaan
Tidak ada Tidak ada
pencahar (laktasif)
Sakit perut sesudah
Keluhan Tidak ada
BAB
19
b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 6x /hari 5x / hari
Jumlah urine Lebih kurang 800 Lebih kurang 600
cc/hari cc/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Normal Normal
Keluhan Tidak ada Tidak ada
20
tidur
Gangguan tidur Tidak Ya
Peraasaan waktu
Segar Tidak segar
bangun
Kebiasaan sebelum Memainkan
-
tidur handphone
21
Klien mengatakan hubungannya dengan keluarganya dan
lingkungan sekitarnya baik. Pola interaksi klien dengan perawat
sangat baik dan kooperatif.
22
o Irama : Teratur
4) Suhu : 38,5 oC
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesosefal
b. Kulit kepala : Bersih
c. Rambut :Warna hitam, lurus dan tidak mudah
dicabut
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : Tidak ada oedema
2) Konjungtiva : Tidak anemis
3) Sklera : Warna putih, tidak ikterik
4) Pupil : Isokor
5) Diameter pupil kiri/kanan : 2mm
6) Reflek terhadap cahaya : Reflek normal
7) Pengguanaan alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan
alat bantu penglihatan
b. Hidung
Bentuk hidung simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada nafas
cuping tambahan
c. Mulut
Gigi lengkap, bibir kering, stomatitis tidak ada.
d. Telinga
Fungsi pendengaran normal, bentuk simetris, bersih, tidak ada
serumen, tidak ada nyeri telinga
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
23
b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran limfe, tidak teraba
benjolan
c. JVP : Tidak teraba
5. Dada ( Thorax)
a. Paru-paru
o Inspeksi : Simetris, pengembangan dada
kanan dan kiri sama
o Palpasi : Vokal premitus kanan kiri sama
o Perkusi : Sonor
o Auskultasi : Suara vesiculer
b. Jantung
o Inspeksi : Ictus cordic tidak tampak
o Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
o Perkusi : Redup
o Auskultasi : BJ I BJ II Lup Dup
6. Abdomen
o Inspeksi : Warna kulit sama, tidak ada jejas, simetris
o Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/menit
o Perkusi : Hypertimpani, perut kembung
o Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam
1 detik
7. Genetalia
Jenis kelamin laki-laki, tidak ada odema, tidak ada kelainan, dan
tidak menggunakan selang kateter
8. Rektum
Tidak ada hemoroid/wasir atau masalah yang lain
24
9. Ektremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot Aktif Aktif
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot Aktif Aktif
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Rabu, 20 desember 2017
Jenis pemeriksaan Hasil Rentang normal Satuan Ket
Darah
Hb 13,7 L : 13-18 g / dl Normal
P : 11-16.5
Lekosid 8.1 4,0-11,0 Ribu Normal
Eosinofil 0 1-3 %
Basofil 0 0-1 % Normal
Staff 0 2-6 % -
Segmen 86 50-70 % Abnormal
Limfosit 14 20-40 % Abnormal
Monosit 0 2-8 % -
Trombosit 227 150-450 Ribu Normal
Golongan darah O A, AB, O, B - -
25
Hematokrit 40 40-50 Ribu Normal
26
lambung.
ANALISA DATA
27
2. Pasien tampak memegang
bagian perutnya
3. Peristaltik : 40x/menit
4. TTV
TD : 100/70 mmhg
RR : 20x/m
Nadi : 80 x/m
Suhu : 38,5 oC
2. 9.50 DS: Kekuranga Kehilangan
WIB - Pasien mengatakan BAB n volume cairan aktif
nya cair berwarna cairan
kehijauan bercampur
lendir
DO:
- Turgor kulit menurun
- Mukosa mulut kering
- Malas makan
- Klien tampak lemah
- Suhu tubuh klien 38,5 0C
RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
28
Dx (NOC) (NIC)
1 Setelah dilakukan tindakan Pain Management :
keperawatan selama 2 x 24 1. Kaji nyeri secara
jam, diharapakan nyeri komprehensif
pasien berkurang atau 2. Ajarkan klien untuk
hilang kompres air hangat
Dengan kriteria hasil : di perutnya
1. Skala nyeri 0-3 3. Berikan posisi
2. Klien merasa rileks/ senyaman mungkin
nyaman dan lingkungan
3. TTV dalam batas yang tenang
normal 4. Kolaborasi dengan
4. Mengenali kapan nyeri dokter dalam
muncul pemberian obat
5. Melaporkan nyeri analgetik
29
Nama : Sdr. M No. CM : 10 37 78
Umur : 23 Tahun Diagnosa Medis : GEA
Hari/Tgl No
Implementasi Respon Ttd
/Jam Dx
Rabu, 1 Mengkaji nyeri S:
P : Nyeri saat sebelum dan
10.00 sesudah BAB
WIB Q : Seperti diremas
R : Di perut
S : Skala 5
T : Sering
30
azitromicin, L-Bio, dan berkurang (skala nyeri
paracetamol turun dari skala 5 menjadi
- Memberikan obat 3)
parenteral :
Inj.cefoperazone, inj. O : Klien tampak rileks
Omeprazole
31
menahan sakit.
09.05 1 Memberikan posisi nyaman S:
Klien mengatakan nyaman
dengan posisi tidur
O:
Klien tampak kooperatif
09.10 1 Mengajarkan klien untuk S:
kompres air hangat Klien mengatakan setelah
dikompres air hangat
nyerinya sedikit berkurang
dengan skala 3
O:
Klien tampak kooperatif
dan mengikuti ajaran
perawat
13.00 1 Kolaborasi dalam S :
pemberian terapi : Klien mengatakan setelah
- Memberikan obat oral : disuntikan obat nyerinya
sucralfat syrup, berkurang (skala nyeri
azitromicin, L-Bio, dan turun dari skala 4 menjadi
paracetamol 2)
- Memberikan obat
parenteral : O : Klien tampak tenang
Inj.cefoperazone, inj. dan rileks
Omeprazole
09.15 2 Memantau tanda S : klien mengatakan masih
kekurangan cairan sering BAB dan perutnya
kembung
O : klien masih tampak
lemah.
09.20 2 Menganjurkan klien banyak S : klien mengatakan sudah
minum air putih minum air putih yang
banyak
O : klien tampak mengikuti
32
apa yang dianjurkan
perawat
09.25 2 Mengajarkan mengenali S : klien mengerti apa yang
tanda kekurangan cairan di ajarkan oleh perawat
O : klien tampak kooperatif
13.00 2 Kolaborasi pemberian S : -
terapi : O : klien tampak kooperatif
- Infus RL 30 tpm
CATATAN KEPERAWATAN/EVALUASI
33
- BAB klien tidak berlendir lagi, dan klien
sudah minum air putih yang banyak
P : Intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan klien untuk minum yang
banyak.
- Kolaborasi pemberian terapi infus RL
1 Kamis, S : klien mengatakan bahwa nyeri perutnya sudah
14.30 WIB berkurang (skala nyeri 2)
O : Ekspresi klien tampak tenang dan rileks
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan
34