POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. A DENGAN KEHAMILAN LETAK LINTANG
DI RUANG EDELWEISH RST dr.SOEPRAOEN MALANG

PENGKAJIAN
I. ANAMNESA
1. BIODATA
Nama : Ny. S
Umur : 30 th
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Malang
Nama suami : Tn. J
Pekerjaan : PNS
Diagnosa medis : 𝐺1 𝑃0000 𝐴𝑏000

2. KELUHAN UTAMA
Ibu mengeluh nyeri bagian perut, cepat lelah dan pinggang kadang terasa
sakit. Ibu merasa kuatir dengan proses persalinan nanti

3. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

a. Riwayat Penyakit Saat Ini
Ibu mengeluh nyeri bagian perut, cepat lelah dan pinggang kadang terasa
sakit sejak bulan ke 3. Ibu merasa khawatir dengan proses persalinan nanti
 b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Sebelumnya klien tidak pernah sakit yang mengharuskan klien dibawa
ke Rumah Sakit. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi
sebelumnya, penyakit jantung, asam urat, maupun Diabetes mellitus.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami
persalinan dengan cara sectio caesaria . Ayah klien tidak punya penyakit
hipertensi, DM maupun jantung

4. RIWAYAT PERKAWINAN
a. Status perkawinan : Sah menurut Agama & pemerintah
b. Umur pertama kali kawin : 24 tahun
c. Berapa kali kawin : 1 kali
d. Berapa Kali Kawin yang sekarang : 1 kali

5. RIWAYAT OBSTETRI
a. Menarche : 11 tahun
b. Haid teratur / tidak , siklus : Teratur, 28 hari
c. Lama haid : 7 Hari
d. Keluha : Nyeri pada bagian perut, pinggang
terasa sakit dan cepat lelah
e. Sifat dan banyaknya darah :
f. Amenorea :
g. HPHT :
h. Taksiran persalinan :

6. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

a. Riwayat kehamilan yang lalu
No Anak ke Jenis keluhan Kehamilan berakhir (A, I, P, A, S, H/
TM I, II, III M)
1. 1 Nyeri pada perut,
pinggang terasa
sakit dan cepat
lelah.

b. Riwayat persalinan yang baru

No Persalinan ke BBL Cara lahir Hidup/ Penolong Umur Kelainan
Mati sekarang

c. Riwayat nifas yang lalu

No Anak ke Keluhan saat nifas Pemberian asi

7. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS SAAT INI

a. Riwayat kehamilan sekarang
TG U LEOPOL BJA TENS ALBUMI OEDEM TBJ LAI TERAP
L K D I-IV I/ BB N /REFLE N- I
K LAI
N
(TT)
 STATUS PRAESENS
Keadaan umum : Baik
TB / BB : 130/90 mmHg / 70 kg
Status gizi : baik
Kelainan bentuk : -
TTV : TD : 130/90 mmHg Nadi : 88
x/mnt
Suhu : 36,5o C RR : 20
x/mnt
Kepala : Mesochepal
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, terdapat
vena jugularis
Thoraks : Ada suara abnormal, tidak ada retraksi sternal
Pulmo : Tidak ada
Cor : Tidak ada
Mammae : Simetris, tidak ada benjolan abnormal
Abdomen : Tidak ada
Hepar : Tidak ada
Lien : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Genitourinary : Tidak ada
Ekstremitas : Tidak ada
Lengan: 22,5 cm
Kaki : Oedem : Tidak ada Refleks : Tidak ada
Toucher : Jam : Oleh :
Indikasi :
Vulva/ vagina :
Pembukaan :
Efficement :
Ketuban :
Hodge :
Lain-lain/ keadaan luar biasa :
 Faktor resiko :
Kesimpulan :G P A dengan UK
b. Riwayat persalinan sekarang (diisi jika ibu partus atau nifas)
MRS tanggal :
Dikirim oleh :
Pemeriksaan pertama oleh :
Permulaan his : Hari/ tanggal : Jam
Ketuban pecah : Warna :
Lain- lain :
STATUS PRAESENS
Keadaan umum :
TB / BB :
Status gizi :
Kelainan bentuk :
TTV : TD Nadi
Suhu RR
Kepala :
Leher :
Thoraks :
Pulmo :
Cor :
Mammae :
Abdomen :
Hepar :
Lien :
Lain- lain :
Genitourinary :
Ekstremitas :
Lengan:
Kaki : Oedem Refleks
STATUS OBSTETRI
Palpasi :
 TFU :
DJJ :
Letak anak :
Lain- lain :
Toucher : Jam Oleh
Indikasi :
Vulva/ vagina:
Pembukaan :
Efficement :
Ketuban :
Hodge :
Lain- lain/keadaan luar biasa :
Partus dipimpin oleh: dengan pegawasan
Dibantu :
8. RIWAYAT KB
KB yang sebelumnya : Suntik
Keluhan : Ibu mengatakan selama
menggunakan KB suntik, BB
bertambah
Rencana KB yang akan datang : Ibu mengatakan ingin
menggunakan KB suntik
9. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
Konsep diri

Sosial

Spiritual

10. POLA AKTIVITAS SEHARI- HARI

Makan :
Di rumah : 3x/sehari
Di RS : 3x/sehari
 Minum :
Di rumah : 8 gelas/sehari
Di RS : 8 gelas/sehari
Eliminasi :
Di rumah :
Di RS :
Istirahat/ tidur :
Di rumah :
Di RS :
Aktivitas :
Di rumah :
Di RS :

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

III. OBSERVASI BAYI

Tgl/ Keadaan umum Berat BAK/ Minum Lain- lain
jam (TTV, refleks badan BAB
primitif)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
TERAPI
 ANALISA DATA

Nama Pasien : No. Register :

Diagnosa Medis : Umur :
No Tanggal/ Data Penunjang MASALAH PENYEBAB
jam
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. Register :

Diagnosa Medis : Umur :
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal teratasi TTD
muncul
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. Register :

Diagnosa Medis : Umur :
No Tgl No Jam Tindakan keperawatan Evaluasi proses TTD
dx
kep
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
DX MEDIS :
NO.DX. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN TTD
KEP JAM