Nama & TTD

Kebutuhan Tanggal Kemampuan Intervens Materia

Tujuan Hambatan Metode Hasil Petuga Pasien/
Edukasi Jam Belajar i l
s keluarga

1. Hak,Kewajiban UM003
keluarga-tata tertib
2. Status penjaminan
dan cara bayar
3. Identifikasi
kebutuhan pasien
4. Diagnosis dan DISESUAIKAN DG KASUS LIHAT KODE LEAFLET DI EXCEL DAFTAR KODE / DI LEAFLETNYA POJOK KANAN
rencana asuhan ATAS
5. Identifikasi pasien DISESUAIKAN DG DISCHARGED PLANNING / KONDISI PASIEN

6. Orientasi ruangan
kebersihan
lingkung
7. Asuhan farmasi FM002
penggunaan obat
yang aman
8. Interaksi obat obat FM001
obat & makanan
9. Asuhan Gizi : GZ017
Diet & Nutrisi
10. Batasan diet – GZ018
penyimpanan-
cegah kontaminasi
11. Pengelolaan nyeri UM014

12. Pencegahan UM005

Risiko jatuh
13. Perawatan dan UM013
penggunaan alat
medis yang aman
14. Rencana DISESUAIKAN DG DISCHARGED PLANNING / KONDISI PASIEN EX: PERAWATAN PAYUDARA/ PERAWATAN LUKA
kepulangan
RM001
15. Teknik Rehabilitasi
UM002
16. Hand hygiene
UM007
17. Penggunaan APD
18. Pencegahan UM002
penyakit
PR001/
19. Etika batuk-bersin
UM002

UM006
20. Protokol Kesehatan
SF001
21. Pre-Op Anestesi

SF001
22. Pre-Op penandaan
P012
23. EWS
24. As.menjelang akhir
kehidupan pasien
25. Setiap kali
melakukan
tindakan
26. Rujukan Edukasi
berkelanjutan BERIKAN FORM EDUKASI LANJUTAN , TERUTAMA LANSIA BERIKAN FORM RANGKAP DUA SATUNYA DI RM PASIEN SATU DIBERIKAN PASIEN

kekomunitas/FKTP
27. Rujuk balik ke
FKTP
28. Asuhan lanjutan DISESUAIKAN DG DISCHARGED PLANNING / KONDISI PASIEN EX: PERAWATAN PAYUDARA/ PERAWATAN LUKA
dirumah

29. Hasil Asuhan

30. ……………………
31. …………………….