PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)

RAWAT JALAN (RJ)
NO SJP : 0409R0021222X000007 (COB)

BENEFIT BADAN USAHA No. Kartu Inhealth : 1001542606132

No. Kartu BPJS Kes : 0001136790448 ( KELAS II )
Benefit yang Dijamin Cashless :
1. Rawat Jalan Nama Pasien : SUHARNO
2. Rawat Inap Tgl. Lahir : 10-11-1981
3. Obat FOI
Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alat Bantu Dengar
5. Ambulance Plan : SILVER
6. Angiografi Kelas Rawat MI : KELAS II
7. GIGI PALSU (GERAHAM) yang dibuat oleh Dokter Gigi dan bukan kosmetik
Badan Usaha : 00600005 - PT RIAU ANDALAN PULP AND PAPER
8. Hemodialisa
9. IOL DAN IMPLAN LAINNYA
10. Kateterisasi Diagnostik
11. Kecelakaan
12. Konsultasi Dokter dan Tenaga Medis Lainnya
Tanggal SJP : 01-12-2022
13. Lupus Eritmatosus Sistemik Akut No Rujukan : 01-12-2022
14. Nefrektomi
Tgl. Rujukan : 01-12-2022
15. Operasi By Pass Jantung
16. Orthesa Alat Gerak Faskes Perujuk : 0409R002 - RS EFARINA PANGKALAN KERINCI
17. Orthosis ( Walker,Treefoot, Tongkat, Lumbal Korset, Arm Sling, Collar Neck, Poli Tujuan : KLT - KULIT DAN KELAMIN
Statick Cock Up Splint )
18. Pemasangan Alat Pacu Jantung MR : 00026550
19. Pembedahan AORTA
Diagnosa Awal : Z09.99 - FOLLOW UP EXAMINATION AFTER UNSP TREATMENT FOR
20. Pengobatan Penyakit Kanker Keganasan
OTHER CONDITIONS
21. Perawatan Gigi dasar ( Penambalan, Perawatan saluran Akar, pencabutan
gigi tanpa pembedahan ) Diagnosa Akhir : Z09.0 - Follow-up examination after surgery for other conditions
22. Perawatan gigi kompleks (pencabutan yang memerlukan pembedahan gusi
dan mulut) Nama Dokter : ...................................................................
23. Perawatan gusi (curetage gusi)
Ttd Dokter : ...................................................................
24. Perawatan pencegahan (pembersihan karang gigi maks 2x/tahun)
25. Perawatan perbaikan(penggantian mahkota dan jembatan gigi dalam
bentuk plastik)
26. Prothesa Anggota Gerak Catatan :
27. PTCI
_________________________________________
28. Reseksi Paru
* Saya pasien menyetujui
29. Tindakan PembedahanMandiri Inhealth
Syaraf Otak &mengakses Medical Record saya jika
Tulang Belakang Pasien / Keluarga Pasien Petugas RS
diperlukan.
* SJP ini hanya sebagai bukti eligibilitas peserta Mandiri Inhealth.

Cetakan ke : 2

(.....................................) (.....................................)