PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)

RAWAT JALAN (RJ)
NO SJP : 0104R0010522X000002

BENEFIT BADAN USAHA No. Kartu Inhealth : 1011004098322

Benefit yang Dijamin Cashless : No. Kartu BPJS Kes : -
1. Rawat Jalan Nama Pasien : RITA SULAKSMI
2. Rawat Inap Tgl. Lahir : 21-06-1979
3. Obat FOI Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pelayanan Khusus Plan : GOLD
5. Kecelakaan Kelas Rawat MI : KELAS I
6. Persalinan dengan Penyulit per Abdominam Produk : BADAN USAHA NON COB
Provider Cashless, Non Provider 10.000.000 Badan Usaha : 01120040 - PT JASA RAHARJA (PERSERO)
Reimburse Per- Periode Polis, Max: 1X
7. Persalinan dengan Penyulit per Vaginam
Tanggal SJP : 11-05-2022
Provider Cashless, Non Provider 6.000.000
Reimburse Per- Periode Polis, Max: 1X No Rujukan : 000
8. Persalinan Normal Provider Cashless, Non Tgl. Rujukan : 11-05-2022
Provider 5.000.000 Reimburse Per- Periode Polis, Faskes Perujuk : 0101K009 - KLINIK KIMIA FARMA 37 DIPONEGORO
Max: 1X Poli Tujuan : DLM - POLI PENYAKIT DALAM
MR : 270974
Diagnosa Awal : B15.0 - Hepatitis A with hepatic coma
Diagnosa Akhir : ...................................................................
_________________________________________ Nama Dokter : ...................................................................
Ttd Dokter : ...................................................................
* Saya pasien menyetujui Mandiri Inhealth mengakses
Medical Record saya jika diperlukan.
* SJP ini hanya sebagai bukti eligibilitas peserta Mandiri Catatan : in
Inhealth.

Cetakan ke : 1 Pasien / Keluarga Pasien Petugas RS

(.....................................) (.....................................)