PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)

RAWAT JALAN (RJ)
NO SJP : 0104R0010522X000005

BENEFIT BADAN USAHA No. Kartu Inhealth : 1051004098326

Benefit yang Dijamin Cashless : No. Kartu BPJS Kes : -
1. Rawat Jalan Nama Pasien : MUHAMMAD RONALD PRAWIRA ABBAS
2. Rawat Inap Tgl. Lahir : 22-07-2014
3. Obat FOI Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pelayanan Khusus Plan : GOLD
5. Kecelakaan Kelas Rawat MI : KELAS I
Produk : BADAN USAHA NON COB
Badan Usaha : 01120040 - PT JASA RAHARJA (PERSERO)

Tanggal SJP : 11-05-2022

No Rujukan : 000
Tgl. Rujukan : 11-05-2022
Faskes Perujuk : 0101K009 - KLINIK KIMIA FARMA 37 DIPONEGORO
Poli Tujuan : ANA - POLI ANAK
MR : 266574
Diagnosa Awal : A01.0 - Typhoid fever
Diagnosa Akhir : ...................................................................
_________________________________________ Nama Dokter : ...................................................................
Ttd Dokter : ...................................................................
* Saya pasien menyetujui Mandiri Inhealth mengakses
Medical Record saya jika diperlukan.
* SJP ini hanya sebagai bukti eligibilitas peserta Mandiri Catatan : in
Inhealth.

Cetakan ke : 1 Pasien / Keluarga Pasien Petugas RS

(.....................................) (.....................................)