Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang BOYOLALI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 112112020120P000549

112112020120P000549
FKTP : Klego 2 (11211202)

Kabupaten / Kota :
KAB. BOYOLALI(0149)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD Waras Wiris

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SITI NURROHMAH Umur : 49 Tahun : 16-May-1970

No. Kartu BPJS : 0002901487836 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Benign neoplasm of brain, unspecified
(D33.2)
Catatan : MASIH MEMERLUKAN RADIOTERAPI LANJUTAN

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 23 January 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 23-Jan-2020

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 11:00

ANANG GATOT ISYANTO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 21-Apr-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SITI NURROHMAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)