Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang TEGAL

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0168B0041122P000584

*0168B0041122P000584*
FKTP : Klinik Permata (0168B004)

Kabupaten / Kota :
KAB. TEGAL(0168)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS MITRA SIAGA, Tegal

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUDIN Umur : 58 Tahun : 15-Jul-1964

No. Kartu BPJS : 0002696263841 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Tuberculosis of intrathoracic lymph
nodes, without mention of
Catatan :
bacteriological or histologi (A16.3)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

17 November 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Nov-2022

Jadwal Praktek : Senin : 07:00 - 11:00, 11:00 - 13:00;11:15 - 14:00, 14:00 - 17:00;14:00 - 16:00,
YOANA CAHYANINGRUM WIDI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Feb-2023
NUGRAHAWATI

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUDIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)