Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH II

Kantor Cabang MUARA BUNGO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0081B0080424P000003

*0081B0080424P000003*
FKTP : KLINIK KASIH MEDIKA
CENTER(0081B008)
Kabupaten / Kota :
KAB. BUNGO(0081)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : REBIYATI Umur : 41 Tahun : 15-May-1982

No. Kartu BPJS : 0003175671701 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Anxiety disorder, unspecified (F41.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

16 April 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Apr-2024

Jadwal Praktek : Kamis : 06:00 - 14:15, 06:00 - 16:00

DIAN HOTMAN PERMANA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Jul-2024
SIMARMATA

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : REBIYATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)