Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang BENGKULU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 070404010224P000082

*070404010224P000082*
FKTP : MASAT(07040401)

Kabupaten / Kota :
KOTA BENGKULU SELATAN(0094)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSUD HASANUDDIN DAMRAH MANNA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AFIFAH HILYA Umur : 3 Tahun : 15-Jul-2020

No. Kartu BPJS : 0002942053064 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Thalassaemia (D56)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 February 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Feb-2024

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 12:30

dr. YUNITA REFOMI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-May-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AFIFAH HILYA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)