Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH X

Kantor Cabang LUWUK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 052000020323P000025

*052000020323P000025*
FKTP : ANUTOLUWU(05200002)

Kabupaten / Kota :
KAB. MOROWALI UTARA(0520)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD Kolonodale

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RISWAN Umur : 27 Tahun : 19-Sep-1995

No. Kartu BPJS : 0002392749865 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Tension-type headache (G44.2)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Time) >= 7 Hari

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 March 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Mar-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00

FENNY KARTANINGSHI HEHI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 31-May-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RISWAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)