Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH X

Kantor Cabang LUWUK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 052000020723P000170

*052000020723P000170*
FKTP : ANUTOLUWU(05200002)

Kabupaten / Kota :
KAB. MOROWALI UTARA(0520)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RSUD Kolonodale

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MEIDORKAS WALILI Umur : 57 Tahun : 26-May-1966

No. Kartu BPJS : 0001479599741 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Schizophrenia (F20)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 July 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Jul-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00

dr. MIRATUNNISA ALJARU
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MEIDORKAS WALILI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)