Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang CURUP

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 044000020523P000057

*044000020523P000057*
FKTP : SUKA DATANG(04400002)

Kabupaten / Kota :
KAB. LEBONG(0440)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RS RAFFLESIA BENGKULU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IKHWAN HADI Umur : 37 Tahun : 09-Jun-1985

No. Kartu BPJS : 0000331389246 Utama/Tanggunan

Status : 5 L (L / P)
Diagnosa : Schizoaffective disorders (F25)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

16 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 16-May-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 15:30 - 18:30

dr. IIN TIFANNI. S
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Aug-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : IKHWAN HADI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)