Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang BANDAR LAMPUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080204020523P001600

*080204020523P001600*
FKTP : CANDIPURO(08020402)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG SELATAN(0100)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RS. BUMI WARAS

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BABAY SOBARI Umur : 55 Tahun : 25-Sep-1967

No. Kartu BPJS : 0000032828545 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Chronic ischaemic heart disease (I25)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 22-May-2023

Jadwal Praktek : Senin : 13:00 - 16:00

dr. RIAN AYU WIJAYANTI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17-Aug-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : BABAY SOBARI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)