Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang BANDAR LAMPUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080204020923P003270

*080204020923P003270*
FKTP : CANDIPURO(08020402)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG SELATAN(0100)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS ADVENT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DOKO KISWORO Umur : 50 Tahun : 26-Jul-1973

No. Kartu BPJS : 0000032833866 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Congestive heart failure (I50.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

26 September 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 26-Sep-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 06:00 - 16:00, 12:00 - 14:30;14:30 - 17:00, 17:00 - 19:30
Ns. MEY EVTANIKAWATIE S, S.Kep
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 24-Dec-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DOKO KISWORO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)