KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

PEMELIHARAAN KESEHATAN
BERBASIS KAPITASI

Disampaikan pada :
Seminar Ilmiah Peningkatan Peran Fasilitas Kesehatan Dalam
Transformasi Pelayanan Kesehatan yang Terakreditasi; Pilar Utama JKN
REGULASI
PERATURAN MENTERI KESEHATAN NO 71 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN
PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

2
 PEMELIHARAAN
KESEHATAN TERKENDALI

ASPEK PELAYANAN ASPEK PEMBIAYAAN

• PRA-BAYAR
• PARIPURNA
• BERJENJANG • PRA-UPAYA

• TK PERTAMA SBG
UJUNG TOMBAK DAN
PENAPISAN
 TRIPARTIT
Pelayanan Kesehatan

PROVIDER PATIENT
Klaim
Premi
Pembayaran
Jasa medis Paket Benefit

THIRD PARTY
Transaksi:
- Pelayanan Kesehatan: Provider langsung dengan Patient
- Keuangan: Pembayaran dari Pasien tidak langsung ke Provider
02/24/23 tetapi melalui Third Partywww.jpkm-online.net 4
 Prospective Payment Reimbursement
Prospective Payment System (PPS) adalah tarif yang dibayar oleh
Pihak ketiga disepakati dimuka, dan jumlahnya tidak terkait
langsung dengan cost reimbursement atau billed charges
Konsep dasar: reimburse provider dgn fixed amount (jumlah tetap)
Kapitasi
Per Diagnosis Provider dibayar sejumlah tertentu per orang per bulan,
DRG’s Terlepas apakah pelayanan medis diberikan atau tidak.
Risiko yg ditanggung provider paling besar
Provider dibayar sesuai
dengan diagnosis pasien. Per Hari/ Per
Diagnosa yg perlu sumber
daya yg banyak dibayar dgn Per Diem Admisi
tingkat lebih tinggi
DRG aadalah kataegori diagnosa Provider dibayar sesuai Provider dibayar per
Saat adminisi sesuai ICD dgn tarif harian – satu admisi. Risiko
Fixed amount – tdk tergantung Provider besar karena
pada sumber daya yg dipakai risiko diagnosis dan
www.jpkm-online.net 5
lama hari rawat.
 PENYELENGGARAAN JKN

BAPEL

pe
ar

m
ay

ba
ab

ya
pr

ikatan kerja/kontrak

ra
an

n
siklus kendali mutu
ur

pr
i- i

au
pemantauan utilisasi
m

pa
e
pr

penanganan keluhan

y
a
PESERTA PPK
yankes (paripurna)

6
 PARADIGMA SEHAT :
Mengutamakan promotif -preventif

Sehat (70%) Mengeluh Sakit (30%)

Self care Yankes

(42%) (58%)
KIE, Self care
Promosi Kesehatan
Self care Sarana
Nasional Kesehatan

UKBM( Posyandu, Posyandu Lansia,

Posbindu PTM, Polindes, Poskesdes,
Desa Siaga, SBH, Dokter kecil, dll Kualitas
Yankes 7
Biaya (cost)
• Suatu istilah absolut, diekspresikan
dalam rupiah, yang mengukur sumber
daya yang digunakan untuk
menghasilkan satu produk atau jasa
• Semua pengorbanan yang dipakai untuk
menghasilkan suatu produk atau output,
yang dapat diukur dengan uang
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

• JENIS PELAYANAN
• BIAYA SATUAN (UNIT COST)
• FREKUENSI PENGGUNAAN
• DEMOGRAFI DAN EPIDEMIOLOGI

9
 MENGAPA BIAYA PELAYANAN
KESEHATAN PERLU DIKENDALIKAN?

• BIAYA KESEHATAN TERUS

MENINGKAT
• TIDAK “COST BASED ( penentuan
harga, berdasarkan biaya2 yg
dikeluarkan)”
• INLFASI KESEHATAN YANG TINGGI

10
 KENDALI BIAYA
DALAM
PEMELIHARAAN KESEHATAN

11
KENDALI BIAYA HARKES

• SISI “SUPPLY”
(PEMBERI PELAYANAN)
• SISI “DEMAND”
(PENGGUNA JASA )

12
 SISI “SUPPLY”
• PENINGKATAN EFISIENSI
a. TEKNIS
b. EKONOMIS
• SISTIM PEMBAYARAN
• STANDARISASI PELAYANAN
• PROMOTIF-PREVENTIF SEIMBANG DGN
KURATIF-REHABILITATIF

13
 SISI “DEMAND”

•EKSKLUSI, LIMITASI, PAKET

STANDAR
•“COST SHARING ???”
•IDENTIFIKASI EPIDEMIOLOGI
DAN DEMOGRAFI

14
 KENDALI MUTU
DALAM
PEMELIHARAAN KESEHATAN

15
 MUTU PELAYANAN

• Aspek Kualitas Pelayanan

• Aspek Efisiensi Pelayanan
 Struktur : sumber yang tersedia untuk
pelaksanaan kegiatan
 Proses : pelaksanaan kegiatan berdasar
standar layanan
 Luaran : perubahan status kesehatan
pasca layanan

16
 PERSEPSI MUTU
• KONSUMEN : KEPUASAN, TANGGAP, RAMAH,
CEPAT, MANJUR
• PROVIDER : TERSEDIANYA ALAT,
PROSEDUR, KEBEBASAN PELAYANAN,
OUTCOME
• PENYANDANG DANA / PEMILIK : EFISIEN,
EFEKTIF, MENUTUP BIAYA OPERASIONAL

17
 BENTUK KENDALI MUTU
• KREDENSIALING
• “UTILIZATION REVIEW” (UR)
• KONTRAK / IKS
• STANDARISASI….AKREDITASI
• SPM (STANDAR PELAYANAN MEDIK)
TENAGA, PROSEDUR, SARANA, HASIL
• “PEER REVIEW”
“CASE REVIEW / CASE MANAGEMENT”
• PENANGANAN KELUHAN
(“GRIEVANCES PROCEDURES”)

18
 KONKLUSI

KONSEP JAMINAN PEMELIHARAAN

KESEHATAN MENGENDALIKAN BIAYA
PEMELIHARAAN KESEHATAN SECARA
BERSAMAAN DENGAN MUTU
PELAYANAN KESEHATAN AGAR
TERCAPAI HARKES YANG EFEKTIF
DAN EFISIEN
02/24/23 19
 ILUSTRASI PEMBIAYAAN
PEMELIHARAAN KESEHATAN DI
KLINIK
• Klinik CINTA, adalah klinik pratama yang memberi pelayanan rawat
jalan selama 12 jam sehari, mulai pukul 08.00 sp -20.00, enam hari
seminggu.
• Klinik ini mempunyai empat dokter umum, satu dokter gigi, empat
perawat, satu bidan, satu apoteker, satu orang staff administrasi
merangkap cleaning service.
• Klinik ini bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Angka morbiditas
17% dan faktor resiko 20% (dari data Puskesmas setempat). Jumlah
kepesertaan 6000 jiwa/kapita.
• Jenis pelayanan yang diberikan adalah konsultasi dan pelayanan
medis, pemberian obat-obatan, pelayanan gigi, kontrasepsi ,
tindakan bedah minor.
• Penduduk di sekitar klinik adalah heterogen dari aspek usia,
pekerjaan , dan social ekonomi, tetapi masih dalam batas normal.
• Rumusan Masalah : Bagaimanakah manajemen biaya
pada Klinik CINTA khususnya menghitung biaya
kapitasi sebagai provider pelayanan kesehatan tingkat
pertama?
• Tujuan : Mengetahui komponen biaya dan Mengetahui
perhitungan unit cost pelayanan kesehatan
• Metode : laporan kasus (case report) yang dilakukan
dengan cara observasi, menghitung dan menganalisis
data kunjungan pasien di Klinik CINTA
Pengumpulan Data

• Menghitung komponen biaya modal, biaya tetap dan biaya

berubah serta potensi pasien per bulan, sehingga didapatkan
unit cost pelayanan kesehatan dasar tanpa obat
• Biaya modal didapatkan dari perhitungan semua biaya
pembelian barang modal yang dihitung masa pakainya dan
dirata-ratakan perbulan.
• Menghitung harga rata-rata obat, dengan cara menghitung total
pengeluaran biaya obat per kelompok penyakit dibagi jumlah
kasus.
• Menghitung harga jual sesuai dengan margin yang diinginkan (
1; 1,5; 2; 2,5; dstnya…)
 NO Modal Jumlah Status life span Harga (Rp) Biaya (perbulan)
1 Gedung   Sewa 5 tahun 150.000.000 2.500.000
2 Interior     2 tahun 10.000.000 166.667
3 Alat Medis      
  - Minor Set 3 Unit Beli 5 tahun 4.500.000 75.000
  - Tromol 2 unit Beli 5 tahun 1.000.000 16.667
  - bak Instrumen 2 unit Beli 5 tahun 500.000 8.333
  - Diagnostic set   Beli 5 tahun 2.500.000 41.667
Biaya Modal

  - nierbeken     5 tahun 100.000 1.667

  - Nebulizer 1 unit Beli 5 tahun 2.500.000 41.667
4 Furniture      
  - Kursi tunggu 1 set Beli 5 tahun 8.000.000 12.121
  - Plang Praktik   Beli 5 tahun 5.000.000 83.333
  - komputer   Beli 4 tahun 7.000.000 116.667
  - AC   Beli 5 tahun 6.000.000 100.000
  - Lemari obat   Beli 10tahun 6.000.000 50.000
5 Perizinan   Beli 5 tahun 5.000.000 83.333
6 Kulkas   Beli 5 tahun 3.000.000 50.000
7 Genset   Beli 5 tahun 10.000.000 166.667
8 TV   Beli 5 tahun 5.000.000 83.333
9 Oksigen   Beli 5 tahun 3.500.000 58.333
10 Suction   Beli 5 tahun 2.500.000 41.667
11 Lampu sorot   Beli 5 tahun 2.500.000 41.667
12 Kursi Roda   Beli 5 tahun 1.500.000 25.000
13 Faks/tel   Beli 5 tahun 2.000.000 33.333
14 Instalasi listrik   Beli 5 tahun 1.500.000 25.000
15 Instalasi tel   Beli 5 tahun 1.000.000 16.667
16 Instalasi air   Beli 5 tahun 1.000.000 16.667
Biaya Tetap
No Biaya Tetap Jumlah
1 Gaji karyawan 15.166.667
2 Gaji Dokter/drg 23.000.000
3 Listrik/telp 900.000
4 Kebersihan 500.000
5 Keamanan 250.000
6 Snack 500.000
7 ATK 200.000
8 Pendidikan 300.000
9 transportasi 500.000
  Biaya tetap per bulan 41.316.667
Biaya berubah tanpa obat

NO variabel Jumlah

1 Disposible/BHP 800.000

2 Sosial 300.000

3 Lain-lain 100.000

  Biaya Variabel 1.200.000

Potensi pasien perbulan =
Lama kerja dokter per hari (menit) x 25 (hari kerja dalam 1 bulan)
Lama waktu periksa per pasien (menit)

Lama kerja dokter/hari (menit) 720

Lama periksa per pasien (menit) 10

Hari kerja per bulan 25

Potensi pasien 1.800

Unit cost pelayanan kesehatan
(tanpa obat)

Unit cost A =
Biaya modal + biaya tetap + biaya berubah tanpa obat
Potensi pasien

= 3.855.455 + 41.316.667 +1.200.000

1.800

= 25.762
 Harga rata-rata obat
No Diagnosis ∑ % Pengeluaran Harga Utilisasi
          obat 6.000
1 ISPA 330 25,37 3.300.000 10.000 5,50
2 Inf sal Cerna 105 8,07 2.100.000 20.000 1,750
3 TBC 20 1,54 400.000 20.000 0,333
4 DM 18 1,38 250.000 13.889 0,300
5 Hipertensi 30 2,31 750.000 25.000 0,500
6 Inf Kulit 80 6,15 1.500.000 18.750 1,333
7 Inf Mata 90 6,92 1.500.000 16.667 1,500
8 Gastritis 75 5,76 800.000 10.667 1,250
9 KB 70 5,38 420.000 6.000 1,167
10 Vulnus 65 5,00 1.200.000 18.462 1,083
11 Insisi abses 8 0,61 400.000 50.000 0,133

12 Ekstirpasi tumor 5 0,38 500.000 100.000 0,083

13 Infkuenza 140 10,76 1.400.000 10.000 2,333
14 Asma Bronkiale 40 3,07 800.000 20.000 0,667
14 ANC 25 1,92 500.000 20.000 0,417
16 Gigi 200 15,37 8.000.000 40.000 3,333

    1301 100 23.820.000 18.309 18.35

•Berdasarkan komponen biaya tersebut, perhitungan unit cost
pelayanan kesehatan total (unit cost B),sbb :

Unit cost B (total)

= Rp. 25.762,- + Rp. 18.309

= Rp. 44.071.-

• Menghitung harga jual adalah :

Unit cost B x 1,5 (margin yang diinginkan)

= 44,071 x 1,5

= 66.106 (dibulatkan 66.100)

Untuk mengetahui besaran biaya kapitasi,
dihitung dengan cara :

Harga Kapitasi =

(kapitasi x angka morbiditas) x (1 + Risiko ) x Harga jual

Jumlah kapitasi

= (6.000 x 17%) x (1 + 0,2) x 66.100

6.000

= 13.484
Kesimpulan

• Perhitungan unit cost pelayanan kesehatan pada Klinik

CINTA Rp. 44.071,-, dengan harga jual Rp. 66.100,-
(margin yang diinginkan 1,5)
• Besaran harga kapitasi berdasarkan perhitungan pada
Klinik CINTA Rp.13.484,- dengan jumlah kapitasi 6000
jiwa tertanggung
• Hasil pehitungan belum sesuai dengan besaran
kapitasi yang saat ini diberlakukan (Rp.11.000,-),
32