Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang PALEMBANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 060105070723P003166

*060105070723P003166*
FKTP : PEMBINA(06010507)

Kabupaten / Kota :
KOTA PALEMBANG(0090)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS MUHAMMADIYAH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ADELIANA PRADISTA Umur : 13 Tahun : 01-Feb-2010

No. Kartu BPJS : 0000323565063 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Unspecified appendicitis (K37)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

21 July 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Jul-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 13:00 - 15:00, 13:00 - 15:00

Dr. Ria Damai Yanti
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Oct-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ADELIANA PRADISTA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)