Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH I

Kantor Cabang SIBOLGA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 002401110623P000022

*002401110623P000022*
FKTP : BARUS UTARA(00240111)

Kabupaten / Kota :
KAB. TAPANULI TENGAH(0024)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RSUD PANDAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MIXON ANDREAS BONDAR Umur : 11 Tahun : 06-Sep-2011

No. Kartu BPJS : 0002215254442 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Otitis media, unspecified (H66.9)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Time) >= 7 Hari

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Jun-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 09:00 - 14:00, 15:15 - 17:00

dr.Marwati
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MIXON ANDREAS BONDAR

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)