Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang CIREBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0128U0310623P000001

*0128U0310623P000001*
FKTP : dr. Rudi Nardoyo(0128U031)

Kabupaten / Kota :
KAB. INDRAMAYU(0128)

Kepada Yth. TS Dokter : KULIT KELAMIN

Di : RS MM INDRAMAYU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ADZKIA NAISYATURAHMA Umur : 1 Tahun : 07-Jan-2022

No. Kartu BPJS : 0003129927502 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Pemphigus vulgaris (L10.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Jun-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 11:05 - 12:59

dr.RUDI NARDOYO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ADZKIA NAISYATURAHMA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)