Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100812030223P000181

*100812030223P000181*
FKTP : CILELES(10081203)

Kabupaten / Kota :
KAB. LEBAK(0220)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSU LEBAK

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUNJAZI Umur : 11 Tahun : 27-Sep-2011

No. Kartu BPJS : 0003278582998 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Haemangioma, any site (D18.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 February 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Feb-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 11:00 - 14:00, 13:00 - 16:00

dr. Merlince Wijaya
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 15-May-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUNJAZI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)