Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang SAMPIT

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 140311010622P000039

*140311010622P000039*
FKTP : BAPINANG(14031101)

Kabupaten / Kota :
KAB. KOTAWARINGIN TIMUR(0268)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSU DR MURJANI SAMPIT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : HENDRI Umur : 43 Tahun : 01-Sep-1978

No. Kartu BPJS : 0000886438517 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Other metabolic disorders (E88)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

07 June 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 08-Jun-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 07:00 - 13:00

dr. Ho Robin Hotama
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Sep-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : HENDRI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)