Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang TIGARAKSA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0221B1170822P000009

0221B1170822P000009
FKTP : KLINIK BOJONG SEHAT (JST)(0221B117)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANGERANG(0221)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : METRO HOSPITALS CIKUPA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : PARJIAH Umur : 38 Tahun : 10-May-1984

No. Kartu BPJS : 0001377983136 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Gastroduodenitis, unspecified (K29.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 August 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Aug-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 15:00, 12:00 - 21:00;14:00 - 17:00, 15:00 - 19:00;17:00 - 20:00,
dr.Hj Endang Wahyuningsih
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Nov-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : PARJIAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)