Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang BANDAR LAMPUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080107020722P000637

080107020722P000637
FKTP : SUKARAME(08010702)

Kabupaten / Kota :
KOTA BANDAR LAMPUNG(0106)

Kepada Yth. TS Dokter : Gastroenterologi-Hepatologi

Di : RS ADVENT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : HENDRIYANTI Umur : 44 Tahun : 14-Oct-1977

No. Kartu BPJS : 0001636685651 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Chronic viral hepatitis B without
delta-agent (B18.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 July 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 26-Jul-2022

Jadwal Praktek :
dr. RIFQOH ANNISA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17-Oct-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : HENDRIYANTI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)