Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang BANDA ACEH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 010310020422P000247

*010310020422P000247*
FKTP : KOTA JANTHO(01031002)

Kabupaten / Kota :
KAB. ACEH BESAR(0008)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : KLINIK SPESIALIS CEMPAKA LIMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SRI SUKARTINI Umur : 63 Tahun : 21-Apr-1959

No. Kartu BPJS : 0000000174947 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Congestive heart failure (I50.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

16 April 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Apr-2022

Jadwal Praktek : Senin : 17:00 - 18:15, 17:05 - 18:15

dr.Yunita Evawati Manik
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Jul-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SRI SUKARTINI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)