Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang KABANJAHE

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 020902011022P000065

*020902011022P000065*
FKTP : KUTA BULUH(02090201)

Kabupaten / Kota :
KAB. DAIRI(0030)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSU KABANJAHE

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SEMPA BR GINTING Umur : 78 Tahun : 04-Apr-1944

No. Kartu BPJS : 0001792656011 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Stroke, not specified as haemorrhage
or infarction (I64)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

17 October 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 17-Oct-2022

Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 12:00

JOHNSON PERANGIN-ANGIN DR
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Jan-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SEMPA BR GINTING

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)