Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang PALEMBANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0090B0310920P000178

0090B0310920P000178
FKTP : BP Rezky Medika(0090B031)

Kabupaten / Kota :
KOTA PALEMBANG(0090)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RS BHAYANGKARA PALEMBANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SOBANA Umur : 64 Tahun : 05-Apr-1956

No. Kartu BPJS : 0001721277729 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Cerebrovascular disease, unspecified
(I67.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 September 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Sep-2020

Jadwal Praktek : Senin : 07:00 - 19:00

dr.Surya Wijaya
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Dec-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SOBANA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)