Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang TEGAL

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0168B0041122P000270

*0168B0041122P000270*
FKTP : Klinik Permata (0168B004)

Kabupaten / Kota :
KAB. TEGAL(0168)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RS MITRA SIAGA, Tegal

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SITI NURHASANAH Umur : 33 Tahun : 30-Jan-1989

No. Kartu BPJS : 0002052785035 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Schizophrenia (F20)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

09 November 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 10-Nov-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 14:30 - 16:30, 17:00 - 19:00

dr. Ria Cintya Pangestika
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-Feb-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SITI NURHASANAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)