Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0168B004 - KLINIK PERMATA

No Kunjungan: 0168B0041122P001096

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 09/04/1991

Nomor Kartu Peserta : 0001458943525 Umur : 31 tahun 7 bulan 2 hari

NIK : 3328154904910011 Tanggal Pelayanan : 11/11/2022

Nama : AYU RISKI APRIANI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : kemantran

Nomor HP : 081932366780

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

AYU RISKI APRIANI

No telp yang dapat dihubungi:

30/11/2022 17:00:24

Anda mungkin juga menyukai