Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang TEGAL

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0168B0041022P000894

*0168B0041022P000894*
FKTP : Klinik Permata (0168B004)

Kabupaten / Kota :
KAB. TEGAL(0168)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI BEDAH MULUT

Di : RSU KARDINAH, Tegal

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AINUN NADHIF Umur : 8 Tahun : 06-Oct-2014

No. Kartu BPJS : 0001888160681 Utama/Tanggunan


Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Impacted teeth (K01.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


26 October 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 27-Oct-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 07:00 - 14:00


REYHANSYAH RACHMADHYAN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 23-Jan-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AINUN NADHIF

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai