Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang SIDOARJO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0195B0400422P001588

*0195B0400422P001588*
FKTP : KLINIK MEDIKA UTAMA(0195B040)

Kabupaten / Kota :
KAB. SIDOARJO(0195)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI ENDODONSI

Di : RS. ANWAR MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ENDRA CAKRAWANGSA Umur : 8 Tahun : 05-Dec-2013

No. Kartu BPJS : 0001204478021 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Diseases of salivary glands (K11)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

18 April 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 19-Apr-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 09:00 - 11:00

003 - drg. Rasmiyati
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Jul-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ENDRA CAKRAWANGSA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)