Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang CURUP

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 070802051022P000342

*070802051022P000342*
FKTP : UJAN MAS(07080205)

Kabupaten / Kota :
KAB. KEPAHYANG(0441)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD KABUPATEN REJANG LEBONG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : TAUFIK KARYAWAN Umur : 43 Tahun : 24-Nov-1978

No. Kartu BPJS : 0000030840805 Utama/Tanggunan

Status : 2 L (L / P)
Diagnosa : Epilepsy (G40)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

14 October 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Oct-2022

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 09:00

dr dewil foenda apriliani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-Jan-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : TAUFIK KARYAWAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)