Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080603020221P000002

080603020221P000002
FKTP : GEDUNG AJI(08060302)

Kabupaten / Kota :
KAB. TULANG BAWANG(0105)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RS MUTIARA BUNDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NYOMAN WIDYANANTA Umur : 1 Tahun : 24-Oct-2019

No. Kartu BPJS : 0002901506771 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Epilepsy (G40)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 February 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 02-Feb-2021

Jadwal Praktek : Selasa : 17:00 - 20:00

dr. Riza Andrian Alfutuha
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-May-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NYOMAN WIDYANANTA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
02/02/2021 09:04:33