Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang PADANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 030301010321P000562

030301010321P000562
FKTP : TARUSAN(03030101)

Kabupaten / Kota :
KAB. PESISIR SELATAN(0042)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : Rumah Sakit BKM Painan

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ANGGI SEPRIANDA Umur : 25 Tahun : 24-Sep-1995

No. Kartu BPJS : 0001789114307 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Hemiplegia, unspecified (G81.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

16 March 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Mar-2021

Jadwal Praktek : Selasa : 02:31 - 04:30, 14:30 - 22:00

FRESY WAHYUNI MARTA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Jun-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ANGGI SEPRIANDA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
16/03/2021 10:42:58